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科室病历文书管理制度 （补充 2015.02.19）一目标:1. 按照病历书写基本规范要求，达到”客观、真实、准确、及时、完整、规范” 。2日归档率90% ，日归档率达到 100% 。甲级病历率90% 。二各岗位职责1. 质控员：设病历质量控制管理员一名。职责（1）医护之间协调。（2）督促主管医师及时完成出院病历书写。（3）出院病历的收集、审核，送主任审签。(4)休班时主班负责。2.值班护士：审核、督促主管医师及时打印医嘱。发现问题与质控员或责任医师联系。3.主管医师：医嘱下达后及时打印并交值班护士审核确定。及时完成入院记录、病程记录书写并及时主动送交上级主治医师审签。出院病历当日或次日完成并送签。出院后第 45 天完成的不超过 3 份。特殊情况应委托他人代为负责4.上级主治医师、科主任、护士长及时审签、归档。三绩效考核1.质控小组每周一、周五下午 3 点，检查运行病历；科主任、护士长每天审签出院病历。对发现的问题记入病历质量检查记录本 ，周二科室周会通报。2.凡发现的不规范项应及时纠正，检查记录的以下问题扣除绩效考核分，并当月兑现。打印医嘱不及时（每次分）出院后第 45 天完成的超过 3 份（每份分）日未归档（责任人 5%）返修，医嘱错误, 护理审核发现错误。 （责任人 5%）
