《病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据河北省病历书写规范 （2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。2缺入院记录（实习医师代写视为缺如） 。3缺出院（死亡）记录。4缺死亡讨论记录。5死亡病历缺死亡前的抢救记录。6缺手术记录。7缺医嘱单。8缺体温单。9缺病程记录。10以上资料中任何 1 页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。11病历中夹带他人资料。12缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。13缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。14因拷贝行为导致的原则性错误（如原则性部位记录错误的；产科新生儿性别不一致的
2、；病历记录有证据表明的其它原则性错误） 。二、运行病历检查时，评定标准参照 2013 版河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准 ，并结合二甲评审相关的规定。此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1. 入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后 24 小时内未完成。2. 24 小时内入出院记录于患者出院后 24 小时内未完成。3. 24 小时内入院死亡记录于患者死亡后 24 小时内未完成。4. 首次病程记录于患者入院 8 小时内未完成。 5. 新入院的危重患者 24 小时内未完成上级医师查房记录。6. 主治医师首次查房记录于患者入院 48 小时内未完成。7. 科主任或副高以上职称医师查房
3、记录于患者入院 72 小时内未完成。8. 转入科室医师于患者转入后 24 小时内未完成转入记录。9. 抢救记录于抢救结束后 6 小时内未完成。10. 手术记录于在术后 24 小时内未完成。11. 出院记录于患者出院后 24 小时内未完成。 12. 死亡记录于患者死亡后 24 小时内未完成。 213. 死亡病例讨论记录于患者死亡 1 周内未完成。 14. 危急值报告未及时记录。15. 病历中摹仿或替他人签名。三、 河北省病历书写质量评估标准 （2013 年）中扣 5 分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。2. 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字。3. 缺初步、出
4、院诊断或初步、出院诊断书写错误。4. 首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断、病例特点和诊疗计划其中之一。5. 疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录。6. 对 危 重 症 者 未 按 规 定 记 录 病 程 （ 至 少 每 天 一 次 ， 时 间 记 录 到 分 钟 ）。7. 缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况。8. 缺交（接）班记录，或接班记录未及时完成。9. 转入科室医师未在 24 小时内完成转入科记录。10 转出科室医师未按时完成转出记录。11. 缺有创操作或其他特殊治疗记录。12. 自动出院者无患者(家属)签字。13. 死亡病历中缺家属是否同意尸
5、检的意见及签字记录。14. 新 开 展 的 手 术 及 大 型 手 术 缺 由 科 主 任 或 授 权 的 上 级 医 师 签 名 确 认。15. 手术记录缺术者本人签字。16. 无术前小结记录。17. 患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术术者未参加术前讨论。18. 无术前或术后麻醉师查看病人记录。19. 缺手术安全核查表或手术风险评估表。20. 手 术 、 麻 醉 及 其 他 各 类 知 情 同 意 书 中 家 属 签 字 时 缺 授 权 委 托 书 （ 患者 昏 迷 或 患 者 为 无 民事 行 为 能 力 或 限 制 民 事 行 为 能 力 人 时 ， 应 由 患 者 的 监 护 人
6、 和 法 定 代 理 人 签 字 ）。21. 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符。四、评分说明：病历中一项单项否决扣 10 份，其它参照 2013 版河北省病历书写质量评估标准评分细则逐项扣分。大于 90 分为甲级病历，大于 80 分、小于等于 90 分为乙级病历，小于等于 80 分为丙级病历。五、附河北省病历书写质量评估标准 （2013 年） ，希望各科室组织认真学习，并请各位医师参照此标准进行病历自评，查找病历书写中存在的不足，以求病史书写质量得到更大提升。3河北省住院病历书写质量评估标准科别： 患者姓名： 病案号：注 ： 大 于 90分 为 甲 级 病 历 ， 大 于 80分
7、、 小 于 等 于 90分 为 乙 级 病 历 ， 小 于 等 于 80分 为 丙 级 病 历 ； 1项 单 否 扣 10分 。项目分值基本要求 缺 陷 内 容 扣分标准备注出院诊断未填写 单项否决手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历） 单项否决无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 5入院/出院诊断错误 3手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作） 3入院病情填写错误 1/项血型未填写或填写错误 2药物过敏、病理诊断未填写或填写错误 2出院诊断顺序错误或填写不规范 1除单列项目外的某项空项漏项或填写有缺陷，包括编码 项病 案 首 页10分准确填写首页各项
8、,不能有空项其他书写缺陷 (比照上述相应条目扣分）缺入院记录或入院记录未在 24 小时内完成 单项否决实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字 5缺现病史或主诉 单项否决缺体格检查 单项否决姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误 0.5/项主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 3主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1现病史与主诉不相符 1现病史中发病诱因、起病时间描述不清 1现病史中主要疾病的发展变化描述不清 1发病后诊治情况记述不清 1症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清 1
9、发病以来的一般情况记录不清 1缺既往史、家族史、个人史，婚育史(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史) 项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1既往史记录不完整 1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1入 院 记 录20分1、要求入院 24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状 + 部位 + 时间，能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符，有鉴别诊断资料。5.既往史、家族史、个人史等个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史） 14家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；
10、系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 1体格检查记录不准确，有漏项 1记录完整。体格检查顺序颠倒 1项目分值基本要求 缺 陷 内 容 扣分标准备注体格检查遗漏主要的阳性体征 3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3需写专科情况的病历缺专科检查 3专科情况查体不准确,记录有缺陷 2辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷 0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 5有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷 2诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷 1其他空项漏项 1项入 院 记 录20分6、体格检查齐全，有专科或重点检查。其他书写缺陷（比照上述相应条目
11、扣分）缺首次病程记录或未在患者入院 8 小时内完成 单项否决首次病程记录由非本院执业医师完成 单项否决首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 5首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷 2/项在 8 小时内完成，内容完整准确。首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清 3患者入院小时内无主治医师、72 小时内无主任（副主任）医师首次查房记录 单项否决疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录 5对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟) 5缺上级医师常规查房记录 次上级医师查房记录内容简
12、单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识 2/次缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况 5缺交（接）班记录，或交接班记录未及时完成 5交(接)班记录内容有缺陷或记录内容雷同 1/处转入科室医师未在 24 小时内完成转入科记录 5转出科室医师未按时完成转出记录 5转入(出)记录内容有缺陷 1/处未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则 1/处未反映特殊检查的情况 1/处病程记录50分1.病危病历随时记录,病情变化随时记录，病重每天记录,普通至少 3 天记录一次病程记录。缺对异常检查结果的分析及相应处理意见 1/处5无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果
13、1/处对重要的治疗未做记录及分析 1/处未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明 1/处输血或使用血液制品应在病程中有记录，包括输血或使用血液制品指征、品种、数量、治疗效果及有无输血反应等 次缺有创操作或其他特殊治疗记录 5有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷 1/处项目分值基本要求 缺 陷 内 容 扣分标准备注缺患者病情评估记录 1/处缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次） 3阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况 1/处缺会诊记录单或未在规定时间内会诊或应会诊病历未及时会诊 3会诊记录单内容填写缺陷 1/处病程记录中未反映会诊意见及执行情况 1/处自
14、动出院者无患者（家属）签字 5自动出院者无出院当天病程记录 2缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束 6 小时内完成 单项否决抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等（姓名除外） 1/处有抢救医嘱无相应的抢救记录 2缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录 单项否决死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录 5死亡病历讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够 2死亡病例讨论记录内容缺陷 1/处新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 5缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码） 单项否决手术记录缺术者本人签字 5手术记录内容有缺陷 1/处无术前小结记录 5患者病情较重或手术难
15、度较大、新开展的手术无术前讨论记录(手术名称参照相关文件）或术者未参加术前讨论 5缺手术者术前查看病人的病程记录 3缺术后当天病程记录 3术后连续三天缺术者或上级医师查房记录 项无手术知情同意书、麻醉知情同意书 单项否决手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字 单项否决缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录) 单项否决无术前或术后麻醉师查看病人记录 5缺手术安全核查表或手术风险评估 5病程记录50分2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要医嘱的理由记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各
16、种记录。4.各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。 5.患者入院及病情变化时有手术风险评估表、安全核查表、交接记录单空项或填写缺陷（包括漏签字） 0.5/处6术前、术后麻醉随访记录内容缺陷 1/处麻醉记录单、手术护理记录单、体温单书写缺陷 0.5/处缺特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血及血液制品、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）或知情同意书无患者或医师签字单项否决病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。缺使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，或知情同意书无患者签字或医师签字单项否决项目分值基本要求 缺 陷 内 容 扣分标准备注手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时
