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1、评价和控制药物不良反应的认识与思考摘要:用科学的世界观和方法论指导药物不良反应的评价和拉制。从药物不良反应的发生机制、临床表现、因果关系的判定原则出发，与马克思主义哲学的基本观点相结合，提出了几点认识和思考。药物治疗作用与副作用既对立又统一;药物治疗效应向毒性反应的转变是量变到质变的过程;药物过敏反应的发生是内因外因相互作用的结果; 药物与不良反应联系强度的判定必须符合前因后果性;药物与不良反应联系强度的判定必须排除混杂因素的干扰，找到内在的、本质的联系。关健词:药物不良反应; 对立与统一 ;量变与质变;内因与外因;前因后果;内在联系药物 不 良 反应(adversed rugr eactio
2、ns,A DR)是指药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时，人体出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括药物的副反应、毒性反应、过敏反应、后遗效应、继发效应、特异性遗传素质反应等。药物不良反应监测是对药物不良反应进行有组织、系统和规范的报告、记录和评价。其目的是有效地控制药物不良反应，防止药害事件发生，保障用药安全。在研究药物不良反应、开展药物不良反应监测工作中，了解药物不良反应的发生机制及其临床表现、掌握药物不良反应因果关系的判定原则，对于准确评价和有效控制药物不良反应具有重要意义。人们在认识世界和改造世界的过程中离不开科学的世界观和方法论，同样，人们在认识、分析、评价和控制药物不
3、良反应的过程中，也要自觉地以科学的世界观和方法论为指导。1 药物治疗作用与副作用的对立统一大多 数 的 药物可能具有多种药理作用，其中用于解除病因、减轻症状、改善体征、治愈疾病的部分称为治疗作用，除此之外的其他不利的药理作用称为副作用，任何药物都有治疗作用和副作用两方面的特征。药物的治疗作用和副作用是药物治疗疾病过程中矛盾的两个方面，体现了矛盾的斗争性，是绝对的、无条件的。药物的治疗作用和副作用并不是一成不变的，在一定条件下可以互相转化，这体现了矛盾的同一性，是相对的、有条件的。例如阿托品是一种胆碱能受体拮抗剂，具有中南大学湖南长沙410078松弛平滑肌、抑制腺体分泌、扩大瞳孔等药理作用。阿托
4、品用于治疗胃绞痛、肠绞痛、胆绞痛及肾绞痛时，松弛平滑肌、解除平滑肌痉挛是治疗作用，抑制唾液腺体分泌引起口干、扩大瞳孔引起视力模糊则是有害的副作用。阿托品用于手术麻醉前给药时，抑制唾液腺体和支气管腺体分泌以避免呼吸道堵塞是治疗作用，而此时抑制肠道平滑肌收缩、影响术后肠蠕动的恢复则是有害的副作用。阿托品用于眼科验光检查时利用了该药扩大瞳孔的药理作用，为了避免此时可能发生的口干、减慢肠蠕动的副作用，阿托品被制成了眼部局部使用的眼膏和眼药水制剂。又如西咪替丁是一种胃酸分泌抑制剂，但同时具有拮抗雄性激素的作用 Ill。西咪替丁用于治疗胃酸分泌过多引起的胃溃疡时，抗雄激素作用可引起皮脂腺分泌减少、男性乳房
5、发育、女性溢乳等副作用。但西咪替丁在皮肤科的使用则是利用其抗雄激素作用引起的皮脂腺分泌减少，从而短期用于座疮的治疗，此时西咪替丁抑制胃酸分泌引起消化功能障碍则成了副作用。人们对药物治疗作用了然于心的同时，还必须对药物副作用可能带来的有害影响给予清醒的认识。医务人员在充分发挥药物有益治疗作用的同时，也必须尽可能地避免、监测药物有害的副作用。充分认识药物治疗作用与副作用对立统一的规律，可以帮助人们开阔思路，更好地运用药物的各种药理作用，更好地监测和控制药物的副作用。2 药物治疗效应向毒性反应的质变药物 毒 性 反应是指药物引起的生理生化机能异常和组织结构的病理变化，可在机体的各个器官和组织内发生。
6、毒性反应与前述副作用的区别主要在于程度上的轻重不同，毒性反应常表现为更严重的临床表现和病理生理改变，毒性反应多是因药物过量而引起，某些毒性反应不能逆转，对机体造成永久性损害。药物治疗要达到期望的最佳治疗效果，需要一定的给药剂量和给药时期，即需要体内药物浓度(数量)的积累，但如果无限制地增加剂量、延长给药时期，当超过某个上限范围 (极量)时，药物效应就有可能从有益的治疗效应发生质变，形成对机体有害的毒性反应，发生质的变化。药物毒性反应还具有明显的剂量一效应关系，即随着剂量的继续增加、给药时期的延长，机体内积聚的药物不断增加，药物毒性反应也会越来越严重。例如庆大霉素是一种抑制细菌蛋白质合成的氨基糖
7、昔类抗生素，在给予正常的剂量和正常的疗程时，对多种细菌感染性疾病有较好疗效，相伴的不良反应尚不明显。如果超剂量给药或超疗程给药，则可能出现听神经损害和肾脏毒性，表现为听力减退和肾功能减退2l，造成药物对机体效应的质变。如果继续给药，听力减退和肾功能减退的程度会越来越重，甚至造成终身残疾。据近年统计，庆大霉素所致听神经损害者在我国聋哑儿童病因中占50%以上，在我国因不合理使用氨基糖昔类抗生素引起聋哑的儿童已超过100万人31。药物的同一种药理作用机制在一定剂量时表现为产生治疗效应，剂量过大则会转变为引起毒性反应。例如安定(地西洋) 是一种苯二氮卓类抗焦虑药，具有抑制中枢神经系统的作用，临床上常用
8、于镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥。如果超剂量使用安定(如误服、用于自杀或被人投毒时)，则该药会对中枢神经系统产生过度的抑制，产生毒性反应，表现为嗜睡、运动失调、昏迷、呼吸抑制甚至死亡。因此，科学运用质量互变规律，准确把握临床治疗合理用药的度，以合理的剂量、合理的给药方法、合理的疗程防止药物效应从治疗作用转为毒性反应，是医疗工作中必须把握的原则，也是毒性反应监测和控制的重要依据。3 药物过敏反应的内外因相互作用药物 过 敏 反应是药物作为一种外来的抗原与人体内抗体间所发生的一种异常的免疫反应。药物过敏反应只发生在少数人，与药物效应的个体差异有关。药物过敏反应的发生是作为外因的药物通过作为内因的机体反
9、应性而产生的结果。一种药物第一次用于个体时，药物作为外来的抗原，可能会刺激某个敏感的个体产生抗体，使其机体处于致敏状态。待到该个体下次再使用这种药物时，药物(外因)和机体内已产生的抗体(内因) 结合，发生异常强烈的免疫反应，即过敏反应，导致机体不同程度的组织损害或机能障碍，可表现为药疹、哮喘、过敏性休克等临床表现。青霉素是世界上最早发明的抗生素，它的显著抗菌效果和低廉价格是几十年来临床应用经久不衰的主要原因。但是，青霉素的临床使用也有局限之处。青霉素的来源和结构决定了它是一种容易使机体产生抗体的致敏原，少数敏感的个体在使用青霉素时可以发生严重的药物过敏反应，表现为过敏性休克，抢救不及时可以导致
10、死亡。青霉素可以引起过敏、使用前须做皮试已被医务界和患者普遍接受。实际上，任何一种药物都可能引起药物过敏反应;任何一个人都可能对某种药物或一些药物发生过敏反应。近年来，国家药品不良反应监测中心收到了许多过去未引起人们重视的药物导致严重过敏反应的报道，如林可霉素注射液、鱼腥草注射液、丹参注射液等都可以引起过敏性休克，严重者导致死亡.。4药物过敏反应的发生必须具备的因素，一是作为致敏原的药物，是外因;二是对致敏原产生抗体的机体，是内因。在医疗工作中应避免产生药物过敏反应，可通过询问药物过敏史、药物过敏试验等方式，检测患者是否具备容易致敏的内因;对某种药物有过敏史者或过敏试验阳性者均不能再次使用该种
11、药物，进而切断外因通过内因起作用的途径;如果病情需要使用一种容易引起过敏反应的药物，或者患者是一种敏感性较高的个体，在用药前应做好防范过敏反应发生的准备，并密切观察是否出现过敏反应的临床表现，一旦发生，应及时停用致敏药物并积极救治。4 药物不良反应判定原则中的时序性诊断 和 判 定药物不良反应，时序性是一条最重要的原则，即这种不良反应一定是发生在被怀疑的药物应用之后。在分析、评价药物与不良反应的联系强度时，按照相关原则可分为肯定、很可能、可能、可疑、不可能等级别。其中定为前四个级别的首要条件是使用药物与出现不良反应有一个合理的时间先后顺序，即具备前因后果性的特点。如果不良反应发生在前、用药在后
12、，则判定结论为不可能。某个药物可能引起某种不良反应的结果，相反，这种结果又可以限制该药物在个体的继续使用，体现了因果关系中彼此制约的特点。药物与不良反应之间的时间联系不是机械性的前后关系，用药后至出现不良反应的时间要根据药物本身的药动学特点、给药的方法以及不良反应的类型来确定0.同样是青霉素类药物，静脉点滴青霉素 G 可以即刻发生过敏性休克;口服氨节青霉素产生药疹则常常发生在用药一天以上。因此，在评价和判断药物不良反应的因果关系时，时序性这条前因后果的原则永远是第一位的，同时，还应注意科学地分析这种原因和结果之间的时间间隔长短。5 药物不良反应判定原则中的混杂因素排除患者 出 现 不良反应的表
13、现与其原患疾病、诊治措施、并用药物等多种因素有关，在分析、评价药物和不良反应的联系强度时，除了可疑药物，还要考虑其他可疑因素，应注意排除混杂因素的影响。在判定药物和不良反应的联系强度时，必须注意确定哪种因素与不良反应存在内在的、本质的联系。参考文献:1陈新谦，金有豫，汤光新编药物学( 第15版)M. 北京 :人民卫生 出版 社 ， 20 03,307一308,427一429,334一335.2何鹏彬，503例庆大霉素不良反应分析7l.中国临床药学杂志，20 01 ,10 ( 2) :114一116.3l 谢惠民.合理用药(第3版)Ml. 北京:人民卫生出版社，1998.22-23 .4尹桃.林可霉素引起过敏反应致死1例Jl.中南药学，2003,1(3) :1 85 .5l 张京航，张俊，张亚东.120例严重药品不良反应分析【Jl. 药物不良反 应 杂 志 ， 2004,6(5):342一344.6贾公孚，谢惠民.药害临床防治大全 Ml.北京:人民卫生出版社，20 02 . 37 一 38.
