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1、妊娠糖尿病知情同意书姓名: 性别：女 年龄： 病区： 床号： 住院号：术前诊断： 孕 产 孕 周 位 妊娠期糖尿病对母体的影响：l 、易并发妊高征，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率相对较高。2 、白细胞有多种功能缺陷，易发生感染。3 、羊水过多，易发生胎膜早破、早产等。4 、难产、产道损伤及剖宫产率增高。5 、易发生产程延长、产后出血。6 、易发生伤口感染。7 、其它。对胎一儿及新生几的影响：l 、巨大儿发生率为 25 %一 42% ，难产、产伤的发生率相对较高。2 、先天畸形发生率为 6 %一 8%，是普通孕妇的 3 倍。3 、胎儿宫内发育受限。4 、围产儿死亡率增高：易发生死胎、死产及新
2、生儿死亡。5 、新生儿易出现低血糖、低血钙、RDS 等。我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。1、我明确表示理解上述交待的情况2、我同意目前治疗。3、同意 不同意 使用贵重药品。我明确表示： 孕妇签名： 患者家属 签名与患者关系 日期： 年 月 日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。 ）医师签名： 日期： 年 月 日缩宫素引产知情同意书姓名: 性别：女 年龄： 病区： 床号： 住院号：术前诊断： 孕 产
3、 孕 周 位 引产指征：1、防止孕过期 2、胎膜早破 3、了解胎儿宫缩的耐受情况 4、促宫颈成熟B 超：正常 异常胎心监护：正常 异常宫颈评分：拟施手术名称：1、催产素 2、OCT 实验 3、促宫颈成熟拟施手术的风险和并发症：l 、引产失败。缩宫素不敏感，改用其他方法。2 、强直宫缩，不协调宫缩，先兆子宫破裂，子宫破裂。由于子宫发育不良，宫颈成熟差、多产、多次人工流产、宫缩开始后或随其逐渐增强，可能引起子宫破裂。3 、胎儿宫内窘迫，胎死宫内，新生儿窒息。由于宫缩时胎盘暂时缺血，如已存在胎儿慢性缺氧，胎盘功能不全等情况，可能导致胎儿宫内窘迫，甚至新生儿窒息。4 、急产，软产道损伤。5 、必要时剖
4、宫产。6 、药物过敏，不良反应7 、羊水栓塞，DIC。宫缩时羊水 进入母体开放的血管内所致的严重并发症。可至孕产妇大出血、休克、甚至死亡。8 、促宫颈成熟原则上是小剂量缩宫素应用 2-3 天在调剂量诱发有效宫缩。9 、其他我明确了解本人疾状况及卜述诊断的含义。我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。1、我明确表示理解上述交待的情况2、我同意目前治疗。3、同意 不同意 使用贵重药品。我明确表示： 孕妇签名： 患者家属 签名与患者关系 日期： 年 月 日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。 ）医师签名： 日期： 年 月 日
