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1、精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 1 / 7工亡仲裁申请书三篇引导语：关于工伤工亡造成死伤的赔偿项目：医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。今天，给大家整理了关于工亡仲裁申请书范文三篇。希望能给你带来帮助。范文一：申请人：张三，男，年月日生，居民身份证号码，汉族，住某区某路，系死者李四之子。联系电话 12345。被申请人：常州市 A 公司地址：常州市新北区某路某号法定代表人：王二麻子仲裁请求：1、请求裁决被申请人依法支付死者李四工伤死亡
2、的各项赔偿费用：丧葬补助金 21816 元，一次性工亡补助金382180 元，合计 403996 元;2、本案仲裁费用由被申请人承担。事实与理由：某年某月某日，死者李四在工作期间坠楼死亡。某年某月某日，被常州市人力资源和社会保障局认定为工伤精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 2 / 7(常人社工认字第某号)。被申请人为死者生前所在工作单位。综上所述，死者李四因工伤死亡，依法应享受工伤的相关待遇，根据工伤保险条例第 39 条规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：(一)丧葬补助金为 6 个月的统
3、筹地区上年度职工月平均工资;(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的 20 倍。 ”因此，死者丧葬补助金为 3636×6=21816元，一次性工亡补助金 19109×20=382180 元，合计 403996元。请贵委支持申请人的请求。此致常州市某区劳动争议仲裁委员会申请人：xxxx：XX民族：汉家庭住址：浏阳市 XX 县精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 3 / 7通信地址：浏阳市 XX 县联系电话：XX被申请人：浏阳市 XX 机械设备制造有限公司性质：股份制单位地址：浏阳市 XX法定代表人：肖 XX联系电话：8
4、XX公司负责人：肖 XX 总经理 电话：XX邓国富 经理 电话：XX办公地点：浏阳市 XX 路 32 号证明人：唐 XX 电话：XX住址：浏阳市 XX 镇职务：施松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7元(￥：830 天专人护理(共 53 天×150 元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00 元)。精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 (3600 元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：2￥：51150.00 元)。事实焊工。住本市 XX 村。于 2013 年 4 月受聘于浏阳市 XX 设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚 XX 鞭炮烟花总厂
5、和醴陵 XX与大瑶 XX 分厂，以及 XX 烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准 180 元/天，吃住由金和负责。XX 年 11 月 7 日上午 9 时左右，本人在金刚 XX 鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗 23 天。于(注：住院治疗费用共 21303.59 元，已由金和公司支付)。于 2013 年 11 月 30 日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。精品文档2016 全新精品资
6、料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 5 / 7期间进行了二次复查，其恢复效果一般。二、申请理由本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。此致浏阳市劳动人事争议仲裁委员会附件：1、申请人身份证(复印件)2、被申请人公司营业执照(网查打印)3、被申请人公司企业代码证(网查打印)4、证人证明书(复印件)5、申请人伤残鉴定书(复印件)申请人：xxxx 年 xx 月 xx 日范文三：申 请 人一：黄××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年 9 月 21 日， 身份
7、证号：4418231975092100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。申 请 人一：邓××，性别：男，民族：汉族，出生：19××年 8 月 21 日， 身份证号：精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 6 / 74418231994082100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。申 请 人一：梁××，性别：女，民族：汉族，出生：19
8、15;×年 10 月 25 日， 身份证号：4402271954102500××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。被申请人：佛山市南海里水××橡塑厂地址：佛山市南海区里水邓岗北隅四××路法定代表人：刘××仲裁请求：1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955 元×20=539100 元。2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月×6 元=23100 元。3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤
9、金：3500 元/月×12×10 年×30%=126000 元。以上合计：688200 元事实与理由:邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。2011 年 9月 19 日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨 4 时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。2011 年 10 月 17 日邓×的妻子黄×向南海人社局申精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 7 / 7请工伤认定，南海人社局于 2011 年 12 月 15 日作出佛南人社伤认(2011)09724 号工伤认定，认为邓坤死亡的情形不符合工伤保险条
10、例第十四条、第十五条的规定，认定邓×死亡不属于工伤，黄×通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出(2013)佛中法行终字第×号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认(2011)097×号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于 2013 年 4 月 3 日作出佛南人社伤认(2013)018×号工伤认定，认定邓坤死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。此致佛山市南海区劳动争议仲裁委员会申请人：xxxxx 年 xx 月 xx 日
