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1、股骨远端骨折术后膝内翻的手术治疗策略surgical treatment of genu varum after distal femur fracture operation杜义江 1，李波 2，陈静 1，肖长义 11.三峡大学医学院形态学部，443002；2.宜昌市长航医院骨外科，443003.目的探讨股骨远端骨折术后并发膝内翻的手术处理。方法分析回顾本院 2000年 10 月2010 年 10 月 45 例并发膝内翻病例手术治疗效果，45 例（45 膝）膝内翻患者（我院行股骨远端骨折术后并发膝内翻的 33 例，收治外院手术后并发膝内翻的 12 例） ， 45 例膝关节内翻患者 35 例采
2、取股骨髁上截骨+软组织松解术+锁定加压钢板内固定术作为一组，10 例行全膝关节置换术（）作为另外一组，术前、术后均行患肢负重位 X 线片检查,根据测量股胫角、内翻角及胫股关节面切线夹角、膝关节 HSS 评分评定标准,评估两组手术方式膝关节功能恢复情况。结果： 45 例膝关节内翻患者均获得随访，时间 890(4035)个月，术后出现切口感染1 例，为迟发性感染,经清创后痊愈。术后内翻矫正 43 膝,仍有膝内翻 2 膝,内翻角分别为 3、5。末次随访时,截骨组 X 线检查截骨骨性愈合， HSS 膝关节评分由术前 2356(413.2 )分提高到 7891(86.53.8)分；TKA 组 X 线检查
3、未见假体松动、感染，HSS 膝关节评分由术前 1957(38.04.1 )分提高到 7689(86.24.3)分。结论发生膝内翻患者无论是采取股骨髁上截骨术和软组织松解术或全膝关节置换术手术，都能取得较好的临床效果，但尽量行前者手术，为患者二期行全膝关节置换术留下空间。关键词：股骨远端骨折 膝关节内翻 手术治疗 截骨 全膝关节置换术Objective: To investigate the surgical treatment of genu varum after distal femur fracture operation. Methods: the therapeutic effect
4、 of 45 cases with genu varum. In the 45 cases, 35 patients as the osteotomy group underwent supracondylar osteotomy, limited soft tissue release (LSTR) combined with internal fixation with steel plate, 10 patients as the TKA group underwent total knee replacement (TKA). Femorotibial angle, varus ang
5、le and femorotibial articular surface tangent angle were measured and compared pre- and post-operation, and functional recovery was evaluated by knee joint HSS. Results: 45 cases with genu varum were followed up for 8 to 90 months(mean 40). In the 45 cases, there is 1 incision infection which cured
6、after debridement, there are 43 cases were corrected, there are 2 cases remain deformity with varus angle of 3 and 5 respectively. In the last follow-up visit , All of 35 cases in osteotomy group achieved clinical bone healing, HSS score increased from 2356(413.2 ) to7891(86.53.8) (P005). No prosthe
7、sis loose or infection occurred in TKA group, HSS score increased from 1957(38.04.1 ) to 7689(86.24.3)(P005). Conclusion: All the patients in osteotomy group and TKA group can obtain fine clinical result, but osteotomy shall be the first choice because it can leave room for patients to do TKA. Keywo
8、rd distal femur fracture, genu varum, operative treatment, osteotomytotal knee arthroplas材料与方法1.1 一般资料本组 45 例患者 45 个膝关节,男 26 例,女 19 例;年龄 1965 岁,平均 43 岁。纳入标准：既往有股骨远端骨折手术史；术后 X 线片提示股胫角170 0；有膝关节疼痛和或膝关节功能受限、畸形；膝关节功能评分（HSS） 60 分；无全身其他疾病影响手术。临床表现为患者站立时，双膝不能并拢，负重时膝关节内侧区疼痛明显,尤其以上下楼梯时更明显，休息时减轻或缓解，影响生活。病程16
9、年,平均 3.2 年. 根据患膝关节内翻的程度，结合患者的要求，分为股骨髁上截骨+软组织松解组 35 例,全膝关节置换 10 例。1.2 实验方法1.2.1 术前测量术前摄双下肢负重下全长正侧位 X 线片(包括股骨中下段、胫腓中上段)。测量股骨干纵轴线与胫骨干轴线的交点所形成的夹角判定膝内翻的程度，股胫关节面的切线夹角,确定手术截骨平面及在楔形截骨块的截骨角度。1.2.2 手术方法1.2.2.1 股骨髁上截骨术手术由同一组医师实施。 显露股骨下段：选用硬膜外麻醉,股骨下段外侧切口, 自膝关节线开始向股骨髁上纵向做长约 8cm 切口，切开皮下从骨外侧肌间隙钝性分离至股骨骨膜，显露股骨髁上及外髁暴
10、； 股骨截骨：用针头刺入内外侧关节间隙作标记，平行于针头，在股骨髁中部及髁上约 2.0 cm 处各钻人 1.5 mm 直径的克氏针一枚，术中用 C 型臂 X 线机，见克氏针平行于关节线，位置满意根据 X 线所示的股骨宽度，按照术前拟定的股骨截骨角度（股胫关节面切线夹角）用骨刀自外向内楔形刻痕，基底位于内侧。在斜“八字”拉钩保护下，沿刻痕用骨刀截骨，保留内侧部分骨皮质的连续性再取膝关节内侧切口，长约 3.0cm,显露胫侧副韧带，运用十字松解技术松解挛缩的韧带1；锁定加压钢板固定：内翻小腿远端对合截骨面。在髂前上棘与一、二跖骨间拉线至髌骨外 l3 位于两连线上时，维持截骨端的位置。手法矫正膝屈曲、
11、内外翻及旋转畸形,直视下见膝关节畸形矫正,截骨两端对合。以锁定加压钢板固定截骨两端, C 型臂 X 线机透视查看截骨及固定效果,依次用双氧水、稀释的碘伏盐水冲洗,再将截取的骨块咬碎后植于截骨面周围。截骨矫正指标为:膝伸直-50，股胫关节面切线夹角为0。1.2.2.2 全膝关节置换术手术由同一组医师实施, 采用膝前正中纵切口或经股内侧肌 2切口。应用常规方法进行膝关节定位及截骨, 股骨关节面切除采用髓内定位系统,截骨时保持外翻57,外旋 3。胫骨关节面切除采用髓外定位系统,截骨厚度限制在 810 mm,保持截骨面后倾 5。有屈膝挛缩者根据情况适当增加股骨远端或胫骨近端 12 mm的截骨量。软组织
12、松解及平衡分 3 步进行。关节暴露时松解:切除髌前脂肪垫,自胫骨平台内侧沿骨膜下剥离内侧侧副韧带深层止点至胫骨内侧嵴,注意使骨膜连同关节囊及内侧侧副韧带(MCL)呈完整的袖套状自胫骨近端向胫骨远端及后方剥离,彻底切除股骨髁及胫骨平台周围骨赘。截骨后松解:股骨和胫骨截骨完成后,充分显露后关节囊,清除后方籽骨及骨赘,同时用骨膜剥离器松解后关节囊胫骨侧及股骨侧,重新修整胫骨平台骨床,清除平台内侧残余骨赘。假体安装前最后松解及平衡:安装示模测试下肢对线,关节内、外翻稳定性及活动范围,根据下肢力线及髌骨轨迹适当调整两侧软组织平衡,必要时可用关节间隙垫测试屈伸膝间隙。然后屈伸膝关节,应用“No Thumb
13、 Test”标准确定髌骨轨迹,有外侧脱位倾向者行髌外侧支持带松解。1.2.2.3 术后处理及康复训练术后处理：应用有效抗生素 2448h 预防感染，术后运用胃粘膜保护剂 3d，骨质疏松患者抗骨质疏松治疗。手术后麻醉清醒后开始行踝关节背伸、股四头肌收缩练习及跖屈训练,术后次日使用神灯照射或骨创伤治疗局部伤口以改善微循环。第3 d 开始持续被动功能锻炼(CPM),起始角度为 3040,一般术后 1417 d 拆线出院,出院后定期复查,继续进行功能锻炼。1.2.2.4 评分标准及统计学统计方法对比手术前、后膝关节活动度的改变,通过 X 线片测量对比术前、术后膝内翻矫正情况,采用 HSS 评分3比较术
14、前及末次随访时的变化情况。 HSS 评分包括疼痛 30 分,功能 22 分,活动范围 18 分,肌力 10 分,屈曲畸形 10 分,不稳定 10 分及减分项目，总分为 100 分。其总分在 85 分以上者为优, 7084 分者为良, 6069 分者为尚可, 60 分以下者为差。应用 SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以均数标准差表示,组间比较采用配对 t 检验,P 值0.05 为有统计学意义。结果所有患者手术进程均顺利, 术后患者在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显改善。两组均获随访,平均 40 个月(8 90 月)。术后出现切口感染 1 例，为迟发性感染,经清创后痊愈。术后内翻矫正
15、43 膝,仍有膝内翻 2 膝,内翻角分别为 3、5。末次随访时,截骨组 X 线检查截骨骨性愈合， HSS 膝关节评分由术前2356(413.2 )分提高到 7891(86.53.8)分；TKA 组 X 线检查未见假体松动、感染，HSS 膝关节评分由术前 1957(38.04.1 )分提高到 7689(86.24.3)分。详见表 1、表 2。表 1 截骨术前后膝关节测量与功能评定对比（n=35，XS）Table 1 The radiographs and the functional evaluation of the knee joint pre- and postoperation（n=35
16、，XS）时间Time股胫角 ()FTA()胫骨角 ()Tibia angle()关节面夹角()Articular angle()HSS 评分HSS score术前Preoperation9.23.1(内翻) 95.51.2 4.80.6 38.04.1术后Postoperation5.81.5(外翻) 91.21.4 0 86.24.3平均改善Mean of the correction15.0 4.3 4.8 48.0术前比较 P 值0.05Compared with preoperation, P0.05表 2 TKA 手术前后各角度组成及 HSS 评分（n=10，XS ）Table 2 The angles and HSS scores before and after TKA（n=10，XS
