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1、1第 53 章 心血管病危险因素第一节 心血管病危险因素的概念人类疾病的发生、发展是由遗传决定的内部因素与环境中的物理、化学、生物、社会等外部因素相互作用的结果，人类的行为则决定着两者相互作用的方式和作用的强度，因而在一定程度上能够加速或延缓疾病的进程。疾病病因学研究的目的即在于阐明决定疾病发生、发展的内部因素和外部因素以及两者相互作用的方式及其影响因素，在此基础上通过改善机体的内外环境和行为，做到趋利避害，从而达到有效地预防和控制疾病的目的。然而，不同类型的疾病其病因的复杂程度不同，预防控制的难易程度也存在很大差异，对于艾滋病、肺结核等传染性疾病，人们往往能够找到特异性的病原体，从而采取针对
2、性的预防控制措施，而对于冠心病、脑卒中等慢性非传染性疾病而言，其发生是内外多种因素长期作用的结果，往往无法找到单一而明确的病因，其预防和控制就显得尤为复杂。为了在现实工作中更有效地对疾病进行控制，19 世纪 80 年代，美国著名的流行病学家 A.M.Lilienfeld 教授从公共卫生和预防医学角度提出了新的病因学的概念，即“那些能使人们发病概率增加的因子，就可以认为有病因关系存在；当他们之中一个或多个不存在时，疾病频率就下降” ，也就是以后流行病学中常用的危险因素的概念。根据这一概念，心血管病病因学研究的内容得到了长足发展。对于冠心病、脑卒中等慢性心血管疾病而言，其病因不仅包括了基因的遗传变
3、异、蛋白质的结构和功能改变等内部因素以及钠、钾、钙、烟草、气候等外部因素，还进一步涵盖了年龄、性别、血压、血脂、血糖、血浆纤维蛋白原、C 反应蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、颈动脉内中膜厚度等一些生理和病理指标及种族、家族史等指示性指标，这些是内部因素、外部因素及其相互作用的结果的反映，其中的一些也可能是疾病链上的一个中间环节，通过对其中的一些因素进行干预，将其控制在一个适宜的水平，可以达到有效预防和控制疾病的目的。在众多的心血管病危险因素中，一些是我们不能控制或目前尚无有效办法2控制的因素，如年龄、性别、种族、家族史以及基因和蛋白质的结构和功能改变等，这些因素对于高危个体的筛选和识别具有重要意义；
4、而另外一些因素，我们可以进行有效的干预，如吸烟、饮酒、膳食习惯、血压、血脂等，这些因素不仅可以用于高危个体的筛选，对于疾病的控制和预防也具有更重要的意义。目前，对于心血管病危险因素干预的有效性与可行性已得到了越来越多的研究结果的证实，美国、日本等国家自上世纪 70 年代以来大力开展了心血管病的防治工作，取得了显著的成效，近 30 年来，美国冠心病死亡率下降了 50多，脑卒中死亡率下降了三分之二。近三四十年来，随着传染病的有效控制，我国人群的死因结构发生了很大变化，心血管疾病已成为我国居民的头号杀手。成年人中常见而危害较大的心血管病主要是冠心病和脑卒中等慢性心血管病，本章主要对冠心病、脑卒中的危
5、险因素及其危险评估和控制展开讨论。第二节 主要的心血管病危险因素流行病学研究已证实与脑卒中、冠心病等心血管疾病相关的危险因素高达200 多种，然而研究较多、对疾病的发生发展起主要作用的相对较少。本节将就这些因素进行一些讨论。1. 年龄一般情况下，心血管病的发病随年龄增加而升高，但也有例外，世界上有些与世隔绝的人群，如太平洋中某些小岛上的居民和我国西南深山区的彝族农民，他们的平均血压很低，且不随年龄增加而上升，在这些人群中很少见高血压和其它心血管病。所以年龄可能是机体内外因素长期相互作用结果的一种反映，这一方面说明心血管病是由不良的生活方式引起的，是可以预防的，另一方面也为我们提供了一个筛选高危
6、个体的指标，对年龄较大者尤其是 40 岁以上的男性和绝经后的女性应列为心血管病筛检的重点对象。2. 性别男性心血管病发病率高于女性，我国 14 个人群监测 5 年的结果显示，25-74 岁男性冠心病的发病率为女性的 1.1-6.2 倍，男性脑卒中的发病率为女性的31.2-3.1 倍。心血管病发病的性别差异随着年龄的增加而减小，绝经期后妇女发病率增高，但男女之比仍在 1 倍左右。另一方面，资料还显示，心血管病的性别差异在不同人群间也存在显著的不同。这说明心血管病在两性之间的差别除与两性的性激素不同有关外，还与两性间心血管病危险因素暴露水平及敏感程度的差异（例如吸烟，饮酒率的性别差异）有关。认识到
7、心血管病发病间的性别差异，除有利于高危个体的筛选外，即男性和绝经后的妇女是心血管病的高危者，是干预的重点对象，还有助于寻找针对个体的有效的干预方法。我国男性较女性具有较高的吸烟率和饮酒率，对男性中的此类不良的生活方式进行重点干预对于降低男性心血管病的危险具有重要意义。3. 高血压血压是反映人体血管功能状况的一个非常重要的生理指标，过高的血压除了本身会发展成为高血压危象，对患者的健康和生活质量甚至生命造成直接的威胁之外，更主要的是引起心、脑、肾等重要器官的损害，进而引起上述器官各种疾病的发生，对人类生命和健康造成间接危害，因而，对血压进行有效控制，不仅可以减少高血压的直接危害，更重要的是可以预防
8、和减少冠心病、脑卒中等心血管疾病的发生，减少其间接危害。血压升高是我国人群脑卒中发病的最重要的危险因素。我国 10 组人群前瞻性研究表明，血压水平和脑卒中发病的相对危险呈对数线性关系，即在控制了其它危险因素后，基线收缩压每升高 10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49%（缺血性卒中增高 47%，出血性卒中增高 54%） ；舒张压每增加 5mmHg，脑卒中发病危险增高 46%。东亚人群汇总分析结果显示，在中国和日本等东亚人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方人群的 1.5 倍。在我国人群中开展的老年收缩期高血压试验(Syst-China)、上海硝苯地平老年高血压试验(STONE)、成都
9、高血压干预试验(CNIT)、脑卒中后抗高血压研究(PATS)以及有我国人群参加的国际降压治疗预防脑卒中再发的研究(PROGRESS)等一系列大样本抗高血压随机对照临床试验的结果也表明降低血压可以显著地减少我国人群中脑卒中事件的发生率。 PROGRESS 研究还表明，降压治疗对亚洲人 (主要指中国人) 疗效优于非亚洲人，治疗组亚洲人脑卒中危险降低 37%，而非亚洲人为 21%；降压治疗可降低缺血性脑卒中危险 24%，降低出血性脑卒中危险450%。Framingham 研究以及以后的多项研究证实高血压是西方人群冠心病的独立危险因素。血压升高也是我国人群冠心病发病的重要危险因素。我国首都钢铁公司男工
10、冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压在 120mmHg-139mmHg，冠心病发病的相对危险比6.24 mmol/L (200 mg/dL、 201 mg/dL -240 mg/dL、 240mg/dL)分为三组，其发病率分别为2.43%、 4.93%和 9.46%，三组间差别显著。Stockholm 的前瞻性研究表明，血中TG 水平的升高，也是心肌梗死的独立危险因素。该项研究观察了 6244 人，发现冠心病死亡危险随血中 TG 水平升高呈直线上升。越来越多的资料显示，血中 TG、 LDL-C 水平升高和 HDL-C 水平的降低，对冠心病发病危险有强的协同作用，同一水平的 HDL-C 和 L
11、DL-C 所表现的冠心病危险，取决于血清 TG 水平的高低。洛杉矶退伍军人研究(LAVS)、奥斯陆一级预防试验(Oslo Primary Prevention Trial)、多危险因素干预试验 (MRFIT)、欧洲协作研究(The European Collaborative Trial)等非药物试验以及血脂研究中心的冠心病一级预防试验(LRC-CPPT)、赫尔辛基心脏研究 (HHS)等药物试验以及运用他汀类药物进行的“4S” 、“WOS”、 “CARE”及“LIPID”等干预试验的结果均显示，通过药物或非药物的方法对血脂水平进行干预，可显著地降低冠心病发病和死亡的危险。血脂对不同类型的脑卒中
12、可能有不同的影响。现有的研究结果显示，TC 与总的脑卒中之间很少有联系或呈“U”型相关，这可能是与 TC 与脑梗死存在正相关关系而与脑出血存在负相关关系所致。在 Honolulu 心脏研究中，对在夏威6夷的 7850 名日本男性移民研究，经过 18 年随访，血清 TC 和出血性脑卒中的发生有显著的负关联。对于 TC 最低 5 分位(189mg/dL)组与其它 4 分位组比较，控制了年龄、血压、吸烟、饮酒等危险因素后，其脑卒中发病的相对危险是2.55。在高血压患者中（DBP90mmHg） ，TC 低于 160mg/dL 者，出血性脑卒中死亡危险增大 6 倍。东亚人群汇总分析结果显示，随着血 TC
13、 浓度的降低，缺血性脑卒中的危险降低而出血性脑卒中的危险增加。我国“八五”期间 10 组人群的资料显示血 TC 和总脑卒中的发生呈“U”型关系。分型分析时控制了主要的危险因素后，可见 TC 最高 5 分位组缺血性脑卒中发病危险最高，而 TC 与出血性脑卒中之间的负关联则不明显。5. 糖尿病糖尿病（DM）是由胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用受损引起的一组以高血糖为特征的慢性代谢性疾病。国外报告糖尿病人群中，心、脑血管病患病率为非糖尿病人群的 2-4 倍。1992 年北京首钢 3 万人群调查中发现糖尿病人群中冠心病及脑血管病（包括脑出血、脑梗死及蛛网膜下腔出血）患病率分别为9.23%及 6.65%，
14、而在糖耐量正常对照组则仅分别为 2.46%及 1.73%，情况与国外基本类似。同时大量的流行病学研究也表明糖耐量异常和糖尿病是心血管病的一个独立的危险因素。Framingham 研究观察到在糖尿病患者中，无论男女及年龄组，其心血管病发病率都是糖尿病组高于非糖尿病组。经年龄调整，控制SBP，每日吸烟指数、血清总胆固醇值及有无心电图左室肥厚后，血栓性脑梗死、冠心病和心血管病总死亡率，均表现为男性糖尿病患者二倍于对照组，女性则三倍于对照组。Burchfiel 报告了 7549 名男性日本移民研究（ Honolulu 心脏研究）葡萄糖耐量和 22 年脑卒中发病率的研究结果。Cox 回归分析结果显示有糖
15、尿病或血糖升高的人脑梗死发生的危险显著增加，糖尿病和糖耐量异常是脑梗死的一个独立的危险因素，而对脑出血则没有这种效应。1997 年美国芝加哥心脏协会(CHA)研究报道了由 19502 名 18-74 岁的男性和 7251 名 40-74 岁女性组成的基线无糖尿病的队列随访 22 年后的研究结果，结果显示在控制了年龄和其他危险因素后基线时糖负荷 1 小时后的血糖浓度和冠心病、脑卒中及全死因死亡均呈显著正相关。糖尿病病人还往往同时具有众多的致动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、7肥胖、血脂紊乱等，这些因素的叠加及相互影响使其发生心血管病的危险较非糖尿病人群大大增加。6. 超重和肥胖体重超重和肥胖是能
16、量的摄入超过能量消耗以致体内脂肪过多蓄积的结果。如果脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，则称为“中心型”或“向心性”肥胖。已有的数据显示，超重和肥胖患者往往同时伴有血压、血脂和葡萄糖耐量异常，这大大增加了心血管病的危险。中国肥胖问题工作组对我国 1990 年以来 24 万成人的数据汇总分析的结果显示：体重指数达到或大于 24(BMI24kg/m 2)者患高血压的危险是体重正常（BMI=18.5-23.9kg/m 2）者的 3-4 倍，患糖尿病的危险是体重正常者的 2-3 倍，具有 2 项及 2 项以上危险因素（即危险因素聚集，主要的 5 个危险因素包括血压高、血糖高、血清总胆固醇、血清甘油三酯高和血清高密度脂蛋白胆固醇降低）的危险是体重正常者的 3-4 倍。BMI 28 的肥胖者中 90%以上有危险因素的聚集。男性腰围达到或超过 85 厘米，女性腰围达到或超过 80 厘米者患高血压的危险约为腰围低于此界限者的 3.5 倍，其患糖尿病的危险约为 2.5 倍；其中有 2 项及以上危险因素聚集者的危险约为腰围正常者的 4 倍以上。
