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1、带状疱疹的治疗护理措施目的：探讨护理在带状疱疹康复中的作用.方法：北京市延庆县医院确诊带状疱疹患者 117 例, 其中,67 例给予护理为观察组,50例无护理为对照组,3 周后评估结果.结果 观察组有效率为 98.51%,对照组有效率为 68%,两组比较有显著性差异(P0.01). 结论 经过护理的带状疱疹患者康复快、病程短、无并发症,在临床上值得提倡.（一）带状疱疹发病原因和发病机制1.发病原因本病由水痘-带状疱疹病毒引起。病毒通过呼吸道粘膜进入人体，经过血行传播，在皮肤上出现水痘，但大多数人感染后不出现水痘，是为隐性感染，成为带病毒者。此种病毒为嗜神经性，在侵入皮肤感觉神经末梢后可沿着神经
2、移动到脊髓后根的神经节中，并潜伏在该处，当宿主的细胞免疫功能低下时，如患感冒、发热、系统性红斑狼疮以及恶性肿瘤时，病毒又被激发，致使神经节发炎、坏死，同时再次激活的病毒可以沿着周围神经纤维再移动到皮肤发生疱疹。在少数情况下，疱疹病毒可散布到脊髓前角细胞及内脏神经纤维，引起运动性神经麻痹，如眼、面神经麻痹以及胃肠道和泌尿道的症状。VZV 属疱疹病毒，为嗜神经病毒。完整的 VZV 呈球形，直径约 150200nm ，核酸为双链 DNA，由正 20 面体的核衣壳组成，外层由疏松的脂蛋白形成包膜，散布有病毒编码的糖蛋白，病毒颗粒仅外壳具有传染性。水痘和带状疱疹在临床上是两个不同的疾病但是由同病毒引起。
3、VZV 原发感染后大约有 70%的儿童在临床上表现为水痘，约 30%的人为隐性感染，二者均为带病毒者。2.发病机制VZV 从皮肤黏膜进入神经纤维，侵入敏感的神经节，形成潜伏感染，对机体不造成伤害，但一旦 VZV 获得再活化的条件则又感染致病，对于 VZV 再活化的机制目前尚不清楚。但许多因素与带状疱疹的发生有关，如过度疲劳、精神创伤、霍奇金病及其他恶性肿瘤、长期应用免疫抑制剂和皮质类固醇激素、放疗、大手术、重金属中毒等诱因的刺激可使机体抵抗力下降到最低水平，VZV 不能被控制，即在神经节内增殖扩散，导致神经坏死和炎症加重，临床上出现严重神经痛，VZV 逆向传至敏感的神经，引起严重的神经炎，并向
4、皮肤敏感的神经末梢扩延，在该处形成簇状疱疹。皮疹出现的第一天皮肤神经纤维发生退行性变，表明敏感的神经节内的感染侵犯到皮肤，神经节的感染可以扩展至邻近部位，沿神经后根扩散至脑膜，导致软脑膜炎和节段性脊髓炎及前角运动神经感染，引起运动神经麻痹等伴发症。随着年龄的增长，细胞免疫对 VZV 的应答反应也随之减弱，老年人对 VZV 的细胞介导免疫反应表现为选择性并渐降低，因此老年人带状疱疹的发病率、严重程度及并发症都较高。本病愈后可以获得终生免疫，罕见复发。2 带状疱疹早期症状根据单侧沿外周神经分布的成簇水疱性损害伴有神经痛，诊断不难。本病应与单纯疱疹区别，后者常分布于皮肤粘膜交界处，与外周围神经的分布
5、无关，易复发，痛不明显。在带状疱疹前驱期及无疹性带状疱疹，有时易误诊为肋间神经痛、胸膜炎或急腹症等，应予注意。本病的病原属脱氧核糖核酸疱疹病毒，与水痘病毒一致，又称水痘-带状疱疹病毒(varicellazoster virus,VZV)。皮肤的病变主要在表皮，水疱位于表皮的深层，在疱内及边缘处可见明显肿胀的气球状表皮细胞。在变性的细胞核中可见嗜酸性核内包含体。与皮疹相应的神经节内也有病变，表现为脊髓后柱节段性脊髓灰白质炎，神经节和神经后根有剧烈炎症反应。真皮内的感觉神经纤维在皮疹出现后不久也出现明显变性。常先有轻度的前驱症状，如发热、乏力、全身不适、食欲不振、局部淋巴结肿痛以及患处皮肤灼热、感
6、觉过敏或神经痛等。典型的皮损为在炎症基础上出现成簇而不融合的粟粒至黄豆大丘疹，丘疹继而变为水疱，疱液澄清，疱壁紧张，围以红晕。皮损沿外周神经分布，排列成带状，很有特征性，有诊断价值。各簇水疱群间皮肤正常。若无继发感染。数日后水疱干涸结痂，愈后留有暂时性色素沉着，一般不留疤痕。由于机体免疫状态的不同，表现常不典型，而有不同名称。对有神经痛而无皮疹者称无疹性带状疱疹;仅有红斑、丘疹而不发展为水疱的称无疹性带状疱疹;仅有红斑、丘疹而不发展为水疱的称顿挫性; 发生大疱的为大疱性 ;出血的为出血性;坏死明显的为坏疽性;皮损因病毒血源播 散的称泛发性; 累及内脏如 肺、肝或脑部时称带状疱疹肺炎、肝炎或脑炎
7、。极少数可累及两个以上神经节产生双侧性或同侧有数支不同神经分布的损害。神经痛为本病的特征之一，具诊断价值，常出现在发疹前或出疹时，并可逐渐加居。儿童患者痛较轻或不痛，老年患者则常明显，呈阵发性加剧，难以忍受，且在皮损消退后可持续数月或更久。带状疱疹病毒最易侵犯肋间神经。脊神经中除胸部神经单独形成肋间神经支配胸、腹部皮肤外，其他的脊神经多与相邻的几个脊神经互相联合后形成颈、臂腰、骶髂神经丛，再从各神经丛分出许多周围神经，分别分布到颈、上、下肢和会阴部皮肤。因此，胸部神经发病后常能由肋间神经明确地反映出病变的节段。而颈部、腰骶部神经发病后，仅能从皮损了解到脊神经病变的区域。本病病程一般约 23 周
8、。泛发或复发者常提示有免疫功能缺陷，应注意潜在免疫缺陷性疾病或恶性肿瘤的可能性。在典型皮疹出现前，局部常有轻度瘙痒、刺痛、灼热感，皮肤感觉异常或显著的神经痛，个别有发热、全身不适等全身症状。一般在前驱症状出现 25 天后局部先出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，水疱可破溃糜烂，数日后干燥结痂，痂皮脱落留有色沉斑，若不感染一般不留瘢痕。数群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布，损害轻的有 23 群，重者可达 10 余群，各群相邻近的可融合成大片。皮疹一般不超过正中线，极少超过对侧者为横过对侧神经的小分支受侵
9、所致。多数患者伴有局部淋巴结肿大疼痛本病多侵犯肋间神经、颈丛神经、三叉神经、腰骶神经等。三叉神经受累以第一支眼神经最为多见，约占半数以上，常合并眼部症状，上颌支受累可致咽部、腭垂、扁桃体发疹;下颌支受累则舌前部、颊黏膜及口底部发疹。还可累及第、脑神经，引起脑干等中枢神经受累，表现为头痛、呕吐、惊厥等症状。若累及前角运动神经元，可致肌无力或相应部位的皮肤感觉麻痹，可持续数周至数月，但病愈后可恢复。若累及交感神经，副交感神经的内脏神经纤维，可引起胃肠道及泌尿道症状，表现腹痛、尿频或排尿困难。显著神经痛是本病的特征症状，一般常在皮疹出现以前或与皮疹同时出现，年龄愈大疼痛愈剧烈。大多数老年患者由于神经
10、节炎症后引起的纤维化常遗留顽固的神经痛，可持续数月至数年，严重者可遗留长时间的神经麻痹。本病病程，儿童及年轻人约 23 周，老年人约 34 周，愈后极少复发。严重病例，特别皮疹泛发者往往提示免疫功能缺陷及潜在的恶性肿瘤，应及早检查发现。（二）.由于机体免疫功能和受侵神经的不同，本病在临床上有以下特殊型表现。2.1.不全型带状疱疹 (顿挫型) 局部不出现皮疹或只出现红斑或丘疹，无典型水疱，很快自行消退。2.2.大疱型带状疱疹 可出现直径大于 0.5cm 的大疱，如樱桃大小。2.3.出血型带状疱疹 水疱内容为血性或形成 血痂。2.4.坏疽型带状疱疹 皮疹中心可坏死，结黑褐色痂皮，不易剥离，愈合可遗
11、留瘢痕，多见老年人及营养不良的患者。2.5.泛发型 (播散型)带状疱疹 病情严重，有死亡报告。本型少见。局部发疹至播散全身时间约 110 天，水疱簇集，有融合倾向，可累及肺、脑等器官，常伴高热、头痛等中枢神经受累症状，多见衰弱的老年人及恶性淋巴瘤患者。2.6.眼带状疱疹 (三叉神经眼支) 多见于老年人，疼痛剧烈，可累及眼角膜、结膜、虹膜睫状体、巩膜等发炎，甚至全眼球炎，以致失明。上行感染可引起脑膜炎，而致死亡。2.7.耳带状疱疹 (Ramsay hunt 综合征) 即面瘫、耳聋、外耳道疱疹三联征。VZV 侵犯膝状神经节后根，引起面神经、听神经受累所致。表现为单侧面瘫、外耳道疱疹、鼓膜疱疹伴患侧
12、耳痛、耳鸣、耳聋、乳突压痛，舌前 1/3 味觉障碍，常伴有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤等症状。2.8.内脏带状疱疹 少见。VZV 侵犯脊神经后根神经节引起交感和副交感神经的内脏神经纤维支配区发疹，出现胃肠道及泌尿道症状，可发生节段性胃肠炎、膀胱炎;若侵犯胸腹膜，引起胸、腹膜炎症或积液。（三）.中医病机及证治带状疱疹相当于中医的“缠腰火丹” 、 “蛇串疮” 、 “蜘蛛疮” 。如医宗金鉴外科心法要诀白话解缠腰水丹记载：“此症俗名蛇串疮，有干湿不同，红黄之异，皆如累累珠形。干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热;湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多痛” 。又如外科启玄蜘蛛疮记载：“此疮生于皮
13、肤间与水窠相似，淡红且痛，5、7 个成堆，亦能散开” 。亦有人称之为“缠腰龙”者。中医病机：本病多因素志不遂，肝郁气滞，郁久化热，或因饮食不节，脾失健运，湿热搏结，兼感毒邪而发病。辨证分型：肝胆实热型：局部皮损鲜红，水肿，疱壁紧张，灼热刺痛。自觉口苦咽干，口渴，烦躁易怒，食欲不佳，大便干或不爽，小便短赤，舌质红，苔薄黄或黄厚，脉弦滑微数。脾湿肺热型：局部皮损颜色较淡，水疱多，疱壁松弛，疼痛略轻，口不渴或渴不欲饮，不思饮食，食后腹胀，大便粘而不爽，小便色黄，女性白带增多，舌质淡红体胖，苔白厚或白腻，脉沉缓或滑。气滞血瘀型：皮疹消退后局部仍疼痛不止，舌质暗，苔白，脉弦细。带状疱疹容易与哪些疾病混淆
14、？在带状疱疹前驱期及无疹性带状疱疹，有时易误诊为肋间神经痛、胸膜炎或急腹症等，应予注意。本病有时需与单纯疱疹鉴别，后者好发于皮肤与黏膜交接处，分布无一定规律，水疱较小易破，疼痛不著，多见于发热(尤其高热) 病的过程中，常易复发。偶尔也有与接触性皮炎混淆的，但后者有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒，无神经痛。在带状疱疹的前驱期及无疹型带状疱疹中，神经痛显著者易误诊为肋间神经痛、胸膜炎及急性阑尾炎等急腹症，需加注意。单纯疱疹通常有在同一部位，有多次复发的病史，而无明显免疫缺陷的带状疱疹病人不出现这种现象。从水疱液中分离病毒或检测VZV、HSV 抗原或 DNA 是鉴别诊断唯一可靠的方法。（
15、四） 疱疹的护理4.1 水疱未溃破时的护理 4.2 水疱溃破时的护理 (1)清洗: 对于伤口较大、分泌物较多，我们一般用 1/5000 呋喃西林直接冲洗伤口，一边冲洗，一边用止血钳夹住棉球轻轻地擦洗;如果伤口较小，或分泌物少，可以用呋喃西林棉球轻轻地抹洗。根据情况使用适量的呋喃西林液和棉球。天冷时可一边照射 TDP 灯，一边冲洗，以防止患者受凉。（2）照射:清洗伤口后，即用 TDP 灯照射患处，每天 2 次，每次30 60min，渗液较多的伤口，可增加照射的次数，样可以起到干燥伤口，减少渗出物，并能促进局部血液循环，有利于伤口的愈合。有些患者在初次照射时会感觉疼痛加重，认为照灯作用不好，而且带
16、状疱疹多发生在衣服覆盖的地方，害怕暴露隐私，而不愿意配合，这时候我们应该耐心解释照灯的作用，解除患者的忧虑，TDP 灯照射过程需多巡视患者，及时调整灯的距离，防止烫伤，并在整过程中使用屏风遮挡。（3）涂药: 用 TDP 灯照射10min 后，伤口的水分已经减少，首先用贝复济喷洒伤口，在 TDP 灯照射结束后，再用阿昔洛韦软膏和百多邦软膏外涂伤口 2 ，每天涂 34 次。涂药后尽量继续暴露患处，如果不能继续暴露患处时，可以用单层的灭菌纱块覆盖伤口，用胶布固定在正常的皮肤上，并嘱咐患者卧床时尽量避免压迫患处。如果疱疹在背部的，可用衣架放在背后把衣服撑起，如果疱疹在会阴部的，嘱患者尽量把两腿分开，切勿为了不弄脏衣服，而使用不透气的薄膜覆盖。(2)饮食护理 宜进食清淡、易消化的食物，并保持大便通畅，忌食辛辣、刺激性、发酵的食物，不宜饮酒。或者饮食时要结合原发病的饮食禁忌，如水肿时要低盐饮食;如肾功 能衰竭时，要低盐低蛋白（高优质蛋白）饮食，不宜进食豆制 品、花生等食物。(3)心理护理 患者初期由于对疾
