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镇 村(社区)社会矛盾纠纷排查调解登记表调委会(章) 年 月 日来源及时间 排查、时间 来访、时间 上级分流、时间姓名 性别 身份证号 工作单位或住址 电话当事人姓名 性别 身份证号 工作单位或住址 电话纠纷概况涉及人数 是否易激化 防激化措施调解时间 调解员 上级参加部门 参加人员A经调解,于 年 月 日达成如下协议: 当事人签名: B履行情况 是否立卷调解结果C 因调解不成,于 年 月 日告知当事人: