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1、 首次病程记录 住院号:264432010 年 11 月 16 日 14:15患者, 陶汝芝 , 女， 54 岁, 泸西县中枢镇小立岗村下街 157 号，务农, 因“下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年 10 余月”于 2010 年 11 月 16 日 14：15 分以“1.糜烂性直肠炎2.内痔” 收住院。患者 10 余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊， 给输液治疗及内服中药，具体用药不详,症无明显好转，易间断发作，于 2010 年 11 月 3 日到县人民院行电子肠镜检查，提示 1.糜烂性直肠炎 2.内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1.糜烂性直肠炎 2.内痔， ”收住院
2、。入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。 既往史 : 否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤,手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏.体格检查T：37.2 P：90 次/分 R：20 次/分 BP：124/74mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓未见异常,心.肺.（-） ，腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。神经系统：生理
3、反射存在，病理反射未引出。 专科检查腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音 4 次/分。实验室资料2010 年 11 月 3 日到县人民院行电子肠镜检查，提示 1.糜烂性直肠炎 2.内痔辨病辩证依椐患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦,证属：虚实夹杂型.西医诊断依据1.病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年 10 余月。2.症状: ：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀， ，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.3体征：腹平软，未
4、见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音 4 次/分。4辅助检查： 2010 年 11 月 3 日到县人民院行电子肠镜检查，提示 1.糜烂性直肠炎 2.内痔鉴别诊断本病当与痢疾，小肠结核，克隆病，及肠肿癅鉴別，可行全消化道钡餐及大便常规检查以鉴别。入院诊断中医诊断：腹痛（ 虚实夹杂型 ） 西医诊断 1.糜烂性直肠炎 2.内痔： 诊疗计划1. 痔科护理常规级. 2. 清淡营养饮食. 3.完善检查，明确诊断 . 4.扶正健脾，调理脾胃，行气止痛，中药保留灌肠。主治医师： 彭美芬 泸西县中医医院住院病程记录 住院号: :26443 姓名 : 陶汝芝 , 住址：泸西县中枢镇小立岗村
5、下街 157 号 性别：女 入院日期: 2010 年 11 月 16 日 14:15年龄：54 岁 记录日期: 2010 年 11 月 16 日 14:15职业：务农 婚姻：已婚 民族:汉族出生地：云南泸西县 病史陈述者：患者本人 主诉:下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年 10 余月现病史:患者 10 余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊， 给输液治疗及内服中药，具体用药不详,症无明显好转，易间断发作，于 2010 年 11 月 3 日到县人民院行电子肠镜检查，提示 1.糜烂性直肠炎 2.内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1.糜烂性直肠炎 2.内痔， ”收住院。入院时症状：
6、下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀， ，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。既往史: 否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤,手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏.个人史：出生于当地，未到过疫区。婚姻生育史：24 岁结婚,生有 1 男 ,爱人子女健康 .药敏史:无药物过敏史.家族史：否认有家族遗传病史.体格检查T：37.2 P：90 次/分 R：20 次/分 BP：124/74mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，双瞳对等，颈软，气管居中，胸廓未
7、见异常,心.肺.（-） ，腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音 4 次/分。实验室资料2010 年 11 月 3 日到县人民院行电子肠镜检查，提示 1.糜烂性直肠炎 2.内痔辨病辩证依椐患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦,证属：虚实夹杂型.西医诊断依据1.病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年 10 余月。2.症状: ：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀， ，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.3体征：腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音 4 次/分。4辅助检查： 2010 年 11 月 3 日到县人民院行电子肠镜检查，提示 1.糜烂性直肠炎 2.内痔鉴别诊断本病当与痢疾，小肠结核，克隆病，及肠肿癅鉴別，可行全消化道钡餐及大便常规检查以鉴别。 入院诊断中医诊断：腹痛虚实夹杂型 西医诊断 1.糜烂性直肠炎 2.内痔：主治医师： 彭美芬 病历完成时间:2010 年 11 月 16 日 15：30
