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1、银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病就诊服务协议书甲方（参保职工门诊大病患者）：乙方（就诊医疗机构）： 根据银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法规定，甲方自愿选择乙方为其提供门诊大病就诊服务。为规范就诊秩序，确保诊疗服务质量，经双方协商，达成如下协议：一、协议事项乙方愿意为甲方提供（填写确认的病种）门诊大病就诊服务。二、服务时间自_年_月_日起至_年_月_日止。三、甲乙双方的权利和义务（一）甲方应按照城镇职工基本医疗保险政策规定，申请办理门诊大病就诊资格，领取门诊大病处方本后进行门诊大病诊疗。（二）甲方就诊时，应向乙方提供本人身份证、医保卡、门诊大病处方本，并遵守乙方的就诊规章制度。 （三
2、）甲方应遵照乙方的合理诊疗意见，配合乙方诊疗所患门诊大病。（四）乙方应严格执行门诊大病诊断技术标准、诊疗项目和用药范围，按照“ 因病施治、合理 检查、合理用 药” 的原则，为乙方提供门诊大病诊疗服务。乙方违规诊疗产生的费用，由乙方承担，医疗保险基金不予支付。（五）乙方应尊重甲方门诊大病就诊选择权，负责为甲方提供门诊大病就诊登记、信息上报（报医保中心）等工作。（六）乙方应无偿提供相关科室和专家信息，并保证各类信息的真实性。（七）乙方应合理诊治甲方所患门诊大病，并保证乙方病理指标控制在相关医学规定的合理范围内。四、其他事宜（一）甲乙双方签订服务协议后，如甲方对乙方服务不满意，需变更就诊定点医疗机构
3、的，甲方应在每年 12 月 1 日至 31 日，重新选定定点医疗机构并与其签定服务协议。新协议签订后，原协议自行终止。（二）协议期间，如违反协议，责任由违约方承担。（三）服务协议期满，双方可续签协议，甲方未在规定时间内续签或新签协议，次年不得享受门诊大病待遇。 本协议经甲乙双方签字后生效。本协议一式二份，甲乙双方各执一份。甲方： 乙方（医保办签章）： 联系电话： 联系电话：年 月 日协 议 续 签自_年_月_日起至_年_月_日止（内容同上）。甲方： 乙方（医保办签章）：年 月 日aAZfF&kJ+oO3tS8xXdC$hH(mL1qQ6vVaAZfE&jJ+oO3tS8xXcC$hH(mL1q
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