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1、“以病人为中心的临床服务”的主要内容及程序【关键词】 以病人为中心 临床 内容 程序【摘要】 以病人为中心的临床服务必须在生物心理社会医学模式指导下确认并处理现患问题、管理慢性活动性问题、提供机会性预防、关注病人的需求与患病感受、关注病人的需求与患病感受、关注病患与家庭间的相互影响、关注并改善病人的遵医行为。为达成这些内容，全科医生必须在一套规范的程序下开展服务。【正文】维护人的尊严，尊重和保护人权，是以人为中心的尺度。以人为中心的临床服务是在此基础上，满足病人的整体健康需要，而不仅仅是关注对于疾病的治疗。因此，以人为中心的临床服务必须在生物心理社会医学模式指导下开展全过程和全方位式的照顾。因
2、此，以病人为中心的临床服务的主要内容包括以下几点：（一） 、确认并处理现患问题对所有临床医生来说，确认并处理现患问题都是非常重要的任务。而全科医生在处理这个问题时是区别于专科医师的。他们不单纯追求生物学意义上的诊断，还要从社会和心理层面对病人进行全方位的关怀和照顾。比如病人的就医背景是什么，病人的主要问题是什么，病人对医生的期望是什么，病人的健康信念是什么，病人的患病体验是什么等诸多的问题。弄清楚以上问题以后，全科医生的任务不仅仅是针对存在的生物学问题开一张处方，而是要从生物、心理、社会的三维角度，全方位地对其目前存在的问题进行关怀和照顾。首先要与病人达成共识，制定处理方案，并鼓励病人参与到对
3、问题处理的决策中来，让病人充分了解处理方案的优点和不足，并针对这些做好思想准备，这样将有利于调动病人抗击疾病的潜在力量，提高病人的满意度和遵医嘱性。这样，全科医生在处理现患问题时，从病人和疾病两个角度着手，会真正高质量地解决“病人”的问题，体现全科医疗以病人为中心的鲜明特色。（二） 、管理慢性活动性问题在大多数慢性病的管理中，医患关系应是相互参与的模式。医生和病人处在一个类似于工作团队的关系中，具有大体相同的主动性和权力，他们相互依存、共同参与医疗保健的决策和实施。全科医生有责任把慢性病管理的有关知识教给病人，提高病人自我保健意识和自我管理能力，充分调动病人的主观能动性，帮助病人自疗。另一方面
4、，由于全科医生对病人的健康负有长期、全面的责任，还必须警惕暂时性问题对长期性问题的影响，即使病人没有提出任何要求，医生也不能忘记自己在这方面的责任，利用每次处理现患问题的时机，对其慢性病问题进行适当的检查和评价。对于不熟悉的病人，可利用健康档案记录查找有关记载。这种管理将会有效地提高病人对医生的信任与合作程度，并改善慢性病的管理状况。全科医生对慢性病人的照顾和管理分为几个阶段：慢性疾病的早期阶段照顾（保健）指对病人表现出的疾病早期症状或高危因素进行的干预。在这一阶段需要完成的任务包括：（1）、尽快对疾病进行诊断（2）、为病人的病情及处理意见列出详尽的宣传教育计划（3）、如果需要将病人家庭列入照
5、顾内容，就应对病人的家庭制定有关病人病情的宣传教育计划（4）、在长期的情况下，对病人必要的生活方式中出现的微小改变进行评价；（5）、确定照顾小组，包括家庭医生、诊所护士、可能被包括的专科医生和其他职业的人群，例如，健康教育者、精神卫生咨询者等；（6）、协商专科照顾的目标及预期结果，帮助病人完成书面的照顾计划。2、管理中的慢性病保健一旦制定出适宜的以病人为中心的全面的照顾计划后，对病人实施照顾的主要内容就是对照顾计划的管理实施。应注意的重点是看病人对这些计划的依从性程度，如果病人的依从性很低，就应积极寻找原因，必要时立即讨论制定新的计划。管理慢性病照顾计划实施的核心任务是：（1）、按已确定的治疗
6、计划管理病人对计划的依从性，并将其记录入病案；（2）、讨论依从性不好的病人情况，必要时改变照顾计划，使其能很好的满足病人的需求；（3）、管理病人对慢性疾病或慢性疾病治疗的依从性；（4）、记录病人的多学科协同照顾小组成员，并与其交流，当环境或病人的目标发生改变时，协商制定新的照顾计划；（5）、监控疾病对病人及家庭的生活方式、职业以及教育需求的影响。3、慢性疾病晚期病人管理慢性疾病晚期病人管理的任务包括：（1）、阐明并发症和功能障碍是慢性疾病的发展结果，教育病人和家庭接受现实。（2）、评价病人每日的照顾需求，并安排一些支持性的服务，例如，家庭照顾、营养支持或者是周期性的暂缓；当病人的身体功能下降而
7、需要其他人的帮助时，应对那些承担照顾者的家庭成员提供支持。（3）、为病人和家庭预先建立一个指导计划。这个计划可以在慢性病发展到晚期阶段以前就建立起来。如到医院中的照顾、营养摄入问题等。（4）、应仔细描述病人照顾目标的改变，并和参与照顾病人的所有提供者交流这些变化。当慢性疾病逐渐进入晚期，病人往往会出现并发症和功能障碍。此时，病人对疾病的认识通常发生很大的改变。在这个阶段，专家参与的可能性增大，在医生、病人、家庭之间，应对于疾病的晚期给病人多大程度的照顾达成一致。完成此工作的方法之一，就是帮助病人了解他们可选择的被照顾的模式，包括治疗的照顾模式、减缓的照顾模式和救济的照顾模式。（1）、治疗的照顾
8、模式指的是尽力明确治疗的新的医学问题，并尽量使病人的机能达到最好。病人在此模式下需支付对他们的疾病所进行的新的治疗花费。病人选择该模式的目标是在可能的情况下解决健康问题，尽量减少残疾程度、最大限度的恢复功能，以尽力完善他们的身体机能。（2）、减缓的照顾模式其目标并非是治愈主要的疾病，而是通过预防病人情况恶化而保持病情的一种稳定的状态。（3）、救济的照顾模式其目标不再是保持稳定的状态，而是减少疼痛或是其他不适，或是减轻症状。选择哪一类照顾模式，一定要与病人讨论。许多改方面的课题研究表明：在疾病的晚期，病人自己对照顾计划的意愿经常被忽略，医生和病人家属常常想像病人“希望如何”。 全科医学的照顾模式
9、是强调以病人和家庭为中心而发展起来的。为了能将病人包括进来，全科医生在慢性病晚期阶段的角色应该是一个建议者、教育者以及必要照顾的协调者。（三）、提供机会性预防将临床预防知识与医疗实践相结合是全科医生所面临的另一个任务，全科医生接诊每一位病人时必须体现预防观念，利用各种与病人接触的机会提供预防服务。医生可以在处理现患问题的同时，根据三级预防的要求，适时地向病人，特别是处于某种健康危险（如特殊生物及社会环境、特定年龄段、特殊人格及心理状态，或特殊历史时期）中的病人提供预防保健服务，例如，给老年慢性病人进行流感疫苗、肺炎疫苗注射，给育龄妇女提供宫颈涂片检查，以预防宫颈癌，给 10 岁以上的所有就诊者
10、测量血压，对绝经期妇女进行骨质疏松的评定等。周期性的预防性就诊是广泛的预防性照顾计划的必要组成部分，但是研究发现最容易使一个人改变其不良的行为方式的时机是其患病时。当不良健康行为产生不良影响时，病人非常愿意改变。但若不良行为对健康的影响不明显时，改变病人的行为方式就困难。全科医生应在每次就诊、而不仅仅是预防性就诊时讨论有关饮食、锻炼、戒烟、限制饮酒等问题，以减少健康危险因素。这种随时的健康照顾对原来计划的预防性就诊是很大的补充。（四）、关注病人的需求与患病感受一个全科医生在面对一个病人时，一方面要考虑发生了什么样的病变、病变严重程度如何、疾病诊断是什么、如何治疗、治疗效果如何等问题；另一方面，
11、他还要考虑病人的感受和体验如何、病变对病人有何意义、病人的反应是什么？病人的期望和需要是什么。关注病人的需求与患病感受是全科医疗中以病人为中心的又一个重要方面。症状和体验仅仅是病人对疾患的主观感受，并不一定与所患的疾病有什么特异性的联系，不同的人对同一种疾患有不同的感受和体验，可以出现不同的症状。在临床实践中，一些疾患常有非常痛苦的体验，但却找不到疾病严重程度的病理证据，但病人的体验是真实的，病人的痛苦也是真实的，医生有责任去帮助这些病人摆脱这种痛苦。如果医生盲目地否认病人的主观感受和体验，不仅对病人是一种伤害，而且也会损害医患关系。医生否认病人的症状和体验的真实性，会使病人产生不被接纳、被否
12、定、不受尊重、不被信任的感觉，从而产生不安全感、紧张感和不信任感，有时会引发严重的焦虑，明显增加病人的痛苦。全科医生应该采取的是以病人为中心的态度，通过对话与交流、了解病人的具体情况、体谅病人的难处来增加病人的遵医属性，保证疗效，达到促进健康提高生命质量的目的。（五）、关注病患与家庭间的相互影响家庭是人类生命、情感、伦理上互相关联的组合，也是一个人立足社会的重要支持系统，个人和家庭相互作用、相互影响，家庭可以通过遗传、社会化、环境和情感反应等途径影响家庭成员的健康，成员的健康也可影响其他家庭成员的情绪和健康，甚至影响整个家庭的结构和功能。病患是一种家庭问题，病人的角色将会渗透到所有的家庭关系之
13、中，成为一种家庭负担，最后成为家庭日常生活的一部分。可见，病患不仅仅是个人问题，它能够影响到家庭的其他成员的生活。因此，关注病患与家庭间的相互影响已成为全科医生临床应诊的又一项主要任务。（六）、关注并改善病人的遵医行为遵医行为是指病人对医疗建议遵守的程度，它包括服药、按预约复诊、执行推荐的预防措施，例如，饮食、运动、戒烟、戒酒等生活方式的改变。遵医行为在全科医疗服务中是一个十分关键的指标和管理环节，若在此环节失控，社区的长期综合性健康管理与慢性病控制就会成为空谈。医生们总是低估不遵从医嘱的病人数目，这是一个应该引起注意的重要问题。有人调查发现至少有一半的病人因为根本没有服药、服用的剂量不对或者
14、服药时间不对而使疗效得不到保证。资料显示 40%-50%的糖尿病病人和 40%的高血压病人没有按照医嘱用药。不遵从医嘱的原因很多，其中一个很重要的原因是医生倾向于孤立地看待病人的疾病，而忽略了病人的需要。一个病人可能带着两三个问题来看医生，但医生在用了十几秒时间听病人说了第一个问题后就急于用一系列可以用“是”或“不是”来回答的封闭式问题来打断病人的述说，然后作出诊断，开出处方，医生把处方递给病人也就相当于发出一个信号：应诊结束。可是，病人可能还没有来得及把他最严重的问题说出来，那他怎么会相信医生的处方能解决他的问题呢？因此以病人为中心的全科医疗模式要求全科医生在每一次接待患者的过程中，都要把关
15、注并改善病人的遵医行为作为应诊必需的内容之一。改善病人的遵医行为的方法有：1、与病人对问题的看法达成一致2、为病人提供多种选择方案3、选择双方均同意的可行的方案4、测试病人的知识5、尽量简化治疗方案并将治疗计划用书面的形式记录下来。6、取得家庭支持7、鼓励病人取得的进步为了完成上述的主要内容，全科医生必须掌握“以人为中心的临床服务”的具体程序，这个具体的程序大致如下：1问诊开始 即通过对病人的问候和医生的自我介绍，解除病人对病患或医生的恐惧和陌生心理，从而与病人建立最初的友好关系。一般由以下几个步骤构成：(1)问候：表示欢迎并询问患者姓名。(2)介绍：介绍自己以及职责。以朋友式的身份表达对患者
16、的关心和尊重，包括对患者的安慰，进而明确患者求医的原因。(3)明确问题：明确患者希望解决的不适或问题。(4)检查与确认：检查并确认各种问题。如确认了患者的主要问题是头疼和疲惫，那么还应该询问是否还有其他的不适需要提出来。(5)诊治议程设置：综合考虑患者和医生的需求，商讨对问题处理的议程。2收集信息、探查问题的方法 (l)主线：鼓励患者用自己的话讲出从问题开始发生（感到不适开始）到目前的所有经历（说明目前所陈述问题的原因）。(2)提问方式：在患者叙述过程中，如医生需要提问，应尽量使用开放式提问的方式，再适时从开放式提问过渡到封闭式提问。(3)倾听：认真地倾听，尽量避免随意打断患者的陈述，并在患者回答问题前或在停顿后继续讲述的时候给予足够的思考时间。(4)引导：以语言和非语言的方式引导患者做出回答，例如利用鼓励、沉默、重复、释义及解释等方法。(5)说明：使用简明易懂的语言对患者所叙述的问题和意见进行说明，避免使用专业术语。(6)澄清：如患者对问题的陈述有含糊不清的地方，医生需要进行澄清，提示患者进一步解释与陈
