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1、医师注册健康体检表姓 名 性别 出生日期 身份证号 工作单位 出 生 地 民族 婚否 近期 二寸免冠正面半身 彩色照片(加盖体检 医院公章) 既往病史 家 族 史 裸眼视力 矫正视力 眼 疾左右眼色 觉 医师意见：签名： 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦左右嗅 觉 咽耳鼻喉喉 医师意见：签名： 粘 膜 牙及牙龈 口 腔舌医师意见： 签名： 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝 、 脾 、 双 肾 内科腹 部 包 块医师意见：签名：其 他 身 高 厘米 体 重 千克皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器外科其 他 医师意
2、见：签名：胸 片 医师签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：乙肝两对半 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：辅助检查 结 果 尿常规 检验师签名：体检结果 结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日 执业机 构意 见执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日
