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1、 1 第二阶段 学习 冯老 医案 之四：胃脘痛案（ 4月 13日 讲课内容） 金某，女 32岁， 2011.12.20 初诊 四诊 资料 ：胃疼 3-4年，饿时出现，食粥类可缓解，食凉则作，易疲劳，口中和 ,易腹泄 1-3行，偶嗳气，苔白脉细。 方剂：茯苓饮加半夏 处方：清半夏 15g 党 参 10g 陈 皮 30 枳 实 10g 茯 苓 12g 苍 术 10g 生姜15g 七剂 胃脘痛方 证 ：小建中汤 方证 、大建中汤 方证 、小柴胡汤 方证 、大柴胡汤 方证 、泻心汤 方证 、三黄泻心汤 方证 、代赭石汤 方证 、茯苓饮 方证 等。 “饿时痛” 虚证；怕 凉 寒证；口中和 无热 ； 易腹
2、泻 里虚寒 ；嗳气 胃气上逆，为虚： 属太阴可能性大。 辨证为 太阴病，茯苓饮证（ 嗳气，饿时疼痛） 。 茯苓饮加半夏为胡老经验。 陈 皮量大，为胡老经验（茯苓饮由 橘枳姜汤 合理中汤 变化而来，故量大） ， 属太阴。 茯苓饮并无条文，来自 外台秘要 。 茯苓饮方证：“ 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。 ” 临床 治疗 胀满、打嗝明显 ， 经常用于胀满不能食，嗳气之症 。理中汤理气药少，胀满不明显。 疑问： 1.此诊学生根据六经提纲“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。” 辨 为太阴 ， 对 。 太阴所涉及的方证有 :建中汤类、理中汤类 、茯苓饮、泽泻
3、汤、苓桂剂等。 此诊患者无合病太阳病（没有脉浮、头项 强 痛而恶寒）的建中类，建中类可以排除；水饮不是很明显，也无上冲情况，排除泽泻汤、苓桂剂之类；虽然患者里虚寒明显，但是偶嗳气，是否用四逆（汤）类不能完全与方证对应； 是的 。 四逆汤温中的，里虚寒重，救逆之用。无理气药、治疗胃虚之药。 学生想到茯苓饮与 旋复 代赭汤，这两个方剂虽然都有嗳气，但 茯苓饮嗳气为快、大便稀溏，相反旋复代赭汤噫气难除、大便虚秘 ， 对 。 通过这点学生认为处与茯苓饮较妥。不知这样认识、排除方证对否？ 对 。 请老师点评。至于为什么加半夏，在 94版经 方传 2 真中已经有所论及， 不管患者吐水与否，若有心胸满不能食
4、皆可加入半夏 。 对。加半夏 消 痰 水 。 （群讨论 -吴上新、卫治、米传峰、谭湘伟、彭鸿杨） 2. “ 胃疼 3-4 年，饿时出现，食粥类可缓解 ” ，我平时会考虑胃酸多， 一般用左金丸加乌贼骨 、 瓦楞子 、 白芨 ， 食凉则作，则把左金丸改为吴茱萸量大点 ，黄连量小点 再合良附丸 ， 再如果效果不好的话 ， 我会在复诊时加入失笑散活血化瘀止痛（久病入络） 请老师指点能这样用方吗？ （陈建荣） 有一定道理，但我们是先辨六经，再辨方证，这与时方派不同。 左金丸寒热错杂，单纯太阴病用黄连不符 。 二诊， 2011.12.31 四诊资料：胃疼未作，口中和，经行， 大便 溏日二行，苔薄白，脉细。
5、 方剂：茯苓饮加清半夏加当归 处方：清半夏 15g 党 参 10g 陈 皮 30 枳 实 10g 茯 苓 12g 苍 术 10g 当归 10g 生姜 15g 七剂 加当归 ： 一为经行血虚，二为病久血虚， 故 加温中活血药 。 疑问 学生根据二诊所描述症状仍考虑 病在太阴 ，欲与茯苓饮重用苍术，可否？ 可 以 ，但 临床经验看， 一般苍术 、 白术量大 具有 通便作用，故腹泻一般 10g左右即可。如有 关节 疼痛 、 小便不利 有时 可加量。 此诊患 者月经至，未曾描写月经量、色、质，如何判断为血虚， 而加用当归呢？是否脉细应考虑血虚？（群讨论 -贾文学、吴上新、彭鸿杨） 综合考虑，经行 伤血
6、，有点 偏重血虚，久病也会血虚，脉细说明为虚证。 当归温中活血补血。 在使用当归时，有腹泻的会加重（有使用的依据），有腹泻但是又 必须 使用能用什么药代替，请老师讲解 （赵璐） 白术少量止泻，大量通便。当归温，虚寒 的 大便秘、稀均可 ； 有 双向作用。关键是 要 八纲对应。 三诊， 2012.01.07 四诊资料：胃疼未作，大便日一行，晚上易醒，必食东西方舒，不然则疼，口中和，苔白脉细。 方药：二诊 方增茯苓为 15g 3 还在太阴，原方。 疑问 1.此诊患者病仍在太阴，老师为什么不加强温中，而却重用茯苓？学生三思不得其解，烦请老师予以讲解。饥饿得食痛减，在这里又当何解？（群讨论 -李霖、贾
7、文学、米传峰） 茯苓饮治心 胸 间虚，停痰停饮，主要病机为里虚寒，故加茯苓治饮。中医讲素饼等粮食均补，有温中健胃作用，饿得 食 则 痛减为虚寒，化饮也可能减轻。凉不明显，食可减，不用 加 大温。 患者易醒（此醒是因为胃中虚 ， 空而醒的），且必食东西方可（更说明是胃中的事），故当以补虚为主啊，老师加茯苓只是安神不能缓解胃虚啊（茯苓补益之力弱，偏 于安神利水），此易醒不食则痛学生认为可加白芨 、 海螵鞘 、 党参，老师说可否？ （赵璐） 茯苓也有温的作用，补胃。白芨止血，可不用， 海螵蛸 酸，无补，不利水，可不用。 四诊 ， 2012.02.18 四诊资料：腹泻乏力，大便日 1-2行，泻前腹疼，
8、纳可，口干，服养血饮上火，小便如常，苔白脉细。 方剂：黄连汤 处方：清半夏 15g 党 参 10g 炙甘草 6g 黄 连 5g 炮 姜 6g 桂 枝 10g 大 枣4枚 七剂 疑问 1.此诊患者出现上热下寒，学生 辨 证为 厥阴 ； 厥阴方证有柴桂姜、甘草 .半夏 .生姜泻心三方、黄 连汤等，三泻心汤痞而不痛，唯黄连汤有腹痛； 所以处以黄连汤。不知道这样认识可以吗？（群讨论 -贾文学、米传峰、彭鸿杨） 可以 ， 三泻心汤均为上热下寒， 黄连汤热 饮 在腹腔，邪正相争故腹痛。根据经验均可选。 2.黄连汤与六物黄芩汤药物组成类似、临床中值得细 辨 ，组成仅黄芩、黄连一味之差，在六物黄芩汤的基础上出
9、现腹痛、去黄芩加黄连便是黄连汤？如果说黄连是针对腹痛，那么三泻心汤皆有黄连，是否也有腹疼的出现？（群讨论 -吴上新、彭鸿杨） 4 三泻心汤可有腹痛 ， 差别不太大，根据经验选取吧。白芍治腹中痛，阳明厉害，此阳明不甚。 五诊， 2012.5.25 四诊资料：腹泻已，近 咳嗽 ，口中和，无鼻塞，早醒，苔白，脉细。 方剂：半夏厚朴 汤加 桔梗、杏仁、炙甘草、枇杷叶。 处方：清半夏 15g 厚 朴 10g 茯 苓 12g 苏 子 10g桔 梗 10g 杏 仁 10g炙甘草 6g 枇杷叶 10生姜 15g 七剂 咳嗽属痰饮，一般半夏厚朴汤，属于太阳太阴合病，苏叶改 为 苏子， 解表 力量 已经不明显了，
10、 主要治 太阴 咳嗽。 六诊， 2012.03.27 四诊资料：咳嗽 乏力 ，入睡易而醒早，不易汗出，苔白脉细。 方剂：苓 甘 五味姜辛夏杏汤加 桂枝 、 生龙牡。 处方：茯 苓 15g 桂 枝 10g 五味子 15g 干 姜 6g细 辛 6g 清半夏 15g 杏 仁10g 炙甘草 6生龙牡各 15 七剂 还是 太阴寒饮 ，换方，进一步虚寒，用 苓 甘 五味姜辛夏杏汤加 桂枝 、生龙牡。 疑问 1.此诊患者腹泻已，却出现咳嗽；无鼻塞（以及恶寒发热、肢体疼痛）排除表、口中和排除里阳、同时也无半表半里支持证候，学生综合考虑为里阴（即：太阴、饮）。 针对太阴咳嗽的方剂有苓甘五味姜辛类与半夏厚朴汤之类
11、，学生认为半夏厚朴汤不但有痰饮而且有咽喉不适，而苓甘五味姜 辛类痰液多稀薄。 从老师处方用药组成看是用苓甘五味姜辛夏杏汤合桂枝甘草龙牡汤，这里加龙牡的意义是否是针对患者早醒； 是 如此是否可以认为易醒也有使用龙牡的机会？请老师谈谈。（群讨论 -彭鸿杨、吴上新、李霖、米传峰、罗愚） 早醒有 各种原因： 痰饮、里热出汗 龙牡治有热 、 汗出者较好，阳明虚热。痰饮也可引起睡眠不好，故不加桂枝甘草龙骨牡蛎也可。 2. 五诊六诊 二诊之间症状相差不大 ，都 有 “ 咳嗽 醒早，口中和 ， 苔白脉细 ” 。 为什么老师用了二个不同的方 ： 半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙甘草、枇杷叶与苓桂五味姜辛夏杏汤加桂枝、
12、生 龙牡。临床应用有什么区别，如何选择？ （陈建荣） 第二次疗效不好，可能是饮重，换方 ，后 方 饮重。 5 不易汗出为什么用桂枝 ？ 桂枝降逆，咳嗽为气上冲，故用。桂枝不只治汗出。乌梅丸用以引邪出表，柴胡桂枝干姜汤也是引邪出表，半表半里邪无出路，只能借助孔道出。桂枝茯苓丸用之引邪出表，太阳阳明太阴合病。所以桂枝降冲逆，温中化饮。 七诊， 2012.11.17 四诊资料：一周来又胃脘痛，腹泻，口中和， 腹泻 日三行，足凉，夜胃脘食蜂蜜营养可缓解，苔白脉细。 方剂：四逆汤 处方：川 附子 15g 炮 姜 3g 干 姜 10g 炙甘草 6g 七剂 腹泻重，里虚寒明显，属于 太阴里虚寒四逆汤 之轻症
13、 。 疑问 此诊根据患者症状“胃脘痛，腹泻，口中和，腹泻日三行，足凉，苔白脉细”学生 辨 为 太阴（里虚寒） ， 太阴方证的理中类、四逆类、建中类皆有里虚寒，建中偏于虚、理中在里虚寒的基础上夹有饮、四逆汤偏于寒象明显； 此患者里虚寒较为明显，加之夜胃脘食蜂蜜营养可缓解 -提示里虚也较为明显，学生认为首先应该予以四逆汤合理中汤（附子理中）；附子理中汤有四逆汤的架子又有理中去饮的参术，老师为何却独用四逆汤？（群讨论 -吴上新、李霖、米传峰、罗愚、彭鸿杨、卫治、宁敏 ） 太阳太阴合病，急则治其里 。 人参 治心下痞硬满，四逆汤证病人虚寒到极点，脉摸不到了，回阳为第一要务。不管有无表，急则治其里，用药
14、多了则药不专。人参甘寒，妨碍温养，与后世观点不同。 八诊， 2012.11.24 四诊资料：腹泻已，胃脘痛，今口干，四肢温。 方剂：半夏泻心汤 处方：清半夏 15g 党 参 10g 黄 芩 6g 黄 连 5g 干 姜 10g 炙甘草 6g 大 枣4枚 七剂 疑问 此诊仅凭“胃脘痛，口干，四肢温”学生很难 辨 证；针对老师此诊 辨 为厥阴、所用半夏泻心汤，甚为不解，请老师 谈谈。七诊用四逆汤后阳气回复 ,自然会四肢 6 温、口干，现在用芩连是否妥当 ?腹痛是否有用白芍的机会 ?（彭鸿杨：此患者素来里虚寒用白芍恐不妥吧 对 ）请解惑指正。（群讨论 -杨燕、吴上新、米传峰、贾文学、毕新华、袁海潮、彭
15、鸿杨） 阳气回复不一定口干，口干为上热 。 腹满痛属阳明时，可用白芍。 九诊， 2012.12.01 四诊资料：眠差，饥饿时胃脘痛，口干微苦，鼻干，喉中有痰，大便时干时泄，四逆。 方剂：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散 处方：柴 胡 12g 黄 芩 10g 花 粉 12g 生龙牡各 25g 桂 枝 10g 干 姜 10g 当 归 12g 白 芍 10g川 芎 6g 苍 术 10g 泽 泻 10g 茯 苓 15g炙甘草 6g 七剂 厥阴太阴合病 疑问 1.此诊口干微苦，鼻干 -为上热；饥饿时胃脘痛、大便时干时泄，四逆 -为下寒； 饥饿时胃脘 痛可 由 水饮 (茯苓 )、邪热引起 眠差 -考虑血虚；学生综合 辨 为：厥阴血虚水甚。但长期以来对厥阴中的柴桂姜与乌梅丸两方的取舍、类比认识不到位。烦请老师讲讲。（群讨论 贾文学、米传峰、袁海潮、毕新华、吴上新） 柴胡桂枝干姜汤 ： 乌梅丸 : 2. 九诊病属厥阴，为何要合当归芍药散？ （张金山） 血虚，为里虚寒，为太阴。 血虚水盛，用之养血利水。 147 条， 大便硬 为津液伤，下寒而致。（阳微结）甘草干姜汤 可解 还有里虚寒的，用白术，温中化饮， 健胃生津液。属太阴。 病案整理提供：季之凯 郭金祥 ；组
