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1、2015 年人民医院感染控制临床科室考核细则考核项目 考核内容 扣分标准1、建立医院感染管理小组，职责明确无名单不得分，管理小组职责不明确扣 0.1 分2、有医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度没有制度不得分，提问：制度职责各占 0.1 分3、院感知识培训学习全科人员院感学习出勤率未达到 50%扣 0.1 分，无记录扣 0.1 分，提问学习内容：回答不出扣 0.2 分，回答不全扣 0.1 分科室院感管理（1 分）4.科室院感管理小组工作情况无自查记录扣 0.1 分；无科室监控记录扣 0.2 分；记录内容每缺一项扣 0.1 分1、手卫生设施、设备齐全，重点科室安装非手触式水龙头开关（流动水） 、洗
2、手液、干手用品、手卫生标识。干手方法正确。配备速干手消毒剂。设施设备 1 项不齐全扣 0.1分2、医务人员严格执行手卫生规范，依从性高，时机、方法正确1 项不符合要求扣 0.2 分手卫生（1.5 分）3、正确使用手套。 戴手套 1 项不正确扣 0.1 分1、病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干。不在病区内清点污染被服。病人出院、转科或死亡后，床单位终末消毒。病室定时通风换气，必要时空气消毒。科室各个区域一处卫生不合格扣 0.1 分；病床清扫不符合要求扣 0.1 分；拖布无标识扣 0.1 分，拖布、抹布未悬挂扣 0.1 分。清点被服不符合要求扣
3、 0.1 分；未做终末消毒扣 0.1 分；未按时通风扣 0.1 分消毒隔离制度的落实情况（1 分）2 各种注射、穿刺、采血器应一人一具；医疗用品、医疗器械去污、消毒、灭菌符合要求消毒剂无配制日期时间、配制记录扣 0.1 分；消毒剂过期扣 0.1 分；存放不符合要求每项不合格扣 0.1 分；配置消毒液未达到有效浓度扣0.1 分3、雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌，方法正确。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识。每项不合格扣 0.1 分每项不合格扣 0.1 分消毒隔离制度的落实情况（1 分
4、）4、治疗室、换药室、注射室：分区明确，无菌物品、液体管理使用符合无菌原则，不使用开启式储槽储存无菌物品，无菌干罐开启后在规定时间内使用。碘伏、乙醇密封保存，定期更换，容器定期灭菌。换药等操作符合无菌操作规定。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。每项不合格扣 0.1 分1、掌握无菌技术操作。现场查看：无菌持物钳使用法、无菌容器使用法、倒取无菌溶液法、无菌包使用法、戴无菌手套法、铺无菌盘法等。每次抽查一种方法，不合格每项扣 0.2 分2、.标准预防及手卫生：标准预防的概念、措施；隔离防护技术，种类和防护用具；发生职业暴露后的处理措施；6 步洗手法、手消毒的指征、
5、方法及注意事项；外科刷手。提问：每次抽查一项内容，不合格扣 0.2 分。现场查看：6 步洗手法、外科刷手（手术室、产房、导管室）方法不正确扣 0.1 分；时间不够扣 0.1 分无菌技术操作及标准预防（1 分）3、为病人进行各种诊疗操作时，严格执行无菌操作原则。手术人员要严格遵守手术室管理制度及无菌操作原则。现场查看（静脉输液、输血、穿刺、导尿术、更换各种引流管、手术、助产过程）：上呼吸道感染者不得进入手术室头发不得外露、口罩应遮住口鼻手套有破损立即更换手术操作中不得随意走动、聊天手部有破损、感染或特殊感染手术应戴双层手套；每 1 项占 0.1分4、无菌物品:有标识，必须一人一用一灭菌，一次性物
6、品不得重复使用，无过期物品一次性物品重复使用不得分；没有标识扣 0.2 分；有过期物品扣 0.2 分；无菌物品存放不符合要求扣 0.1 分1、使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。紫外线灯日常监测符合规定。未监测扣 0.3 分，监测不符合规定扣 0.2 分浓度不符扣 0.3 分，监测方法错误扣 0.2 分环境卫生及消毒灭菌效果监测（1 分）环境卫生及消毒灭菌效果监测（1 分）2、诊疗室空气、物表、医务人员手、无菌物品、消毒灭菌剂染菌量、腔镜、透析液、透析用水、供应室生物监测等监测结果合格1 项不符扣 0.2 分1、发生院内感染病人，科室24 小时内报感控科；漏报率20%漏报不得分，迟报扣
7、 0.1 分2、院感发病率8% 每超 1 例扣 0.1 分3、清洁无菌手术切口感染率0.5%。 每超 1 例扣 0.1 分4、发生医院感染后采取措施；医院感染暴发的防控。无及时采取措施扣 0.2 分；无记录扣 0.1 分，措施无效扣 0.2 分5、医院感染病例病原学送检率大于 80%。治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验。发 现 未 送 检 的 ， 每 例 扣 0.1 分6、使用呼吸机、留置导尿、中心静脉置管以及手术病人的院感防控措施落实情况。1 项 不 符 合 要 求 扣 0.2 分医院感染病例监测（1.5 分）7、多重耐药菌感染病人院感控制措施落实
8、情况1 项 不 符 合 要 求 扣 0.2 分1、一次性医疗用品及消毒药械证件齐全 不 全 不 得 分一次性医疗用品及消毒药械的管理（1 分） 2、 存 放 符 合 要 求 ； 无 过 期 现象不 符 合 要 求 扣 0.3 分 ； 过 期 不得 分1、医疗废物的处置：警示标识，包装方法；锐器盒使用方法；分类是否规范等。医疗废物和生活垃圾不分类不得分；医用垃圾装载超过3/4 不封口扣 0.1 分；封口不严密废物露出扣 0.1 分；锐器盒未正确使用不得分，针头外溢扣 0.1 分；无警示标识扣 0.1 分；2、医疗废物处置：交接有记录，内容正确完整。医疗废物处置不规范扣 0.2分；处置记录内容不完
9、整扣0.1 分医疗废物的管理（1 分）3、特殊感染患者或传染病人：人体组织器官、血液制品、血液、体液、排泄物的处理；被污染物品的处理。消毒、包装、运送不符合要求各扣 0.2 分；处理不及时扣 0.1 分1、医院感染及医院感染暴发的概念及报告处置流程；不会不得分；回答不全 1 项扣 0.1 分2、标准预防的概念； 不会不得分；回答不全 1 项扣 0.1 分3、常用消毒药械的使用方法及注意事项；不会不得分；回答不全 1 项扣 0.1 分4、职业暴露的应急处理方法及报告程序不会不得分；回答不全 1 项扣 0.1 分5、无菌技术操作知识 不会不得分；1 项不会扣 0.1分6、手卫生基本知识 不会不得分
10、；回答不全 1 项扣 0.1 分7、 医疗废物的分类 不会不得分；回答不全 1 项扣 0.1 分8、消毒、灭菌、隔离知识；（隔离的目的、种类、原则；终末消毒；消毒灭菌原则；常用消毒灭菌剂的配制、使用；消毒灭菌原则以及消毒、灭菌、隔离的其它相关知识）不会不得分；回答不全 1 项扣 0.1 分9、多重耐药菌的防控知识 不会不得分；回答不全 1 项扣 0.1 分医院感染相关知识及技能的掌握情况（1 分）10、其它 不会不得分；回答不全 1 项扣 0.1 分密山市人民医院手术室医院感染质控考核细则2015 年 分数：10 分考核项目 分值 考核内容 扣分标准科室医院感染管理1 科室有医院感染管理小组，
11、开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。 一项不符合要求扣 0.2 分设置要求 11、分区明确。2、室内墙面、地面、物表清洁无污，环境微生物学监测符合要求。3、功能用房分级等应符合 GB50333-2002医院洁净手术部建筑技术规范等的标准。现场查看，一处不合格扣0.2 分人员及器械要求31、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。2、手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡，消毒灭菌物品存放规范，按灭菌日期先后顺序摆放，容器包布干燥无破损。3、特殊物品使用低温灭菌。4、麻醉器具定期清洁、消毒，接触病人
12、的用品一用一消毒。5、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。6、医务人员遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。7、严格执行卫生、消毒制度，湿式清洁，每周固定卫生日。8、接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。9、做好各种交接登记工作。现场查看，一例不符合扣0.1 分手卫生要求1 1、进手术室前洗手。2、戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手） 。3、手术前洗手，手消毒。4、准备无菌包前洗手。5.处理污物后洗手。一次不符合扣 0.2 分特殊感染手术要求1.51、手术通知单上须注明隔离种类和感染诊断。2、应有隔离标识，手术时挂于门口。3、参加手术人员要有明确分
13、工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出。4、手术完毕，医务人员的手套、衣、帽、鞋应留在手术间，单独送洗。手术器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理。5、手术间严格终末消毒。6、手术废弃物品置有明显标识的双层医疗废物盛装袋内，封闭运送。查手术通知单，查隔离牌，现场查看，一项不符合扣0.1 分监测情况1、每月抽查、空气、无菌物品，细菌学监测。2、内镜监测：腹腔镜、关节镜、胆道镜等灭菌内镜每月一查看资料，一项不符合要求扣 0.1 分1.5次生物学监测。3、手术包符合要求，包外有名称、消毒日期、有效期、签名、指示胶带、包内有化学指示卡。4、每月向手术科室及时反馈手术切口愈合情况。5、洁净
14、手术室每天测压差，符合要求。6、消毒液监测浓度，符合要求。医疗废物1 严格实施医疗废物管理制度，医疗、生活垃圾不混放，损伤性废物放利器盒。实地查看，一次不符扣 0.1分密山市人民医院供应室医院感染质控考核细则2015 年 分数：10 分考核项目分值 考核内容 扣分标准科室医院感染管理 1科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。 一项不符合要求扣 0.2 分布局要求 1.51、严格划分污染区、清洁区、无菌区。2、流程线路采取强制通过方式，不准逆行。3、污染、清洁、无菌物品分室存放。4、三区物品固定使用。现场查看一项不符合要求扣 0.2 分无
15、菌物品管理要求 31、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、戴口罩、帽子，室内清洁工具专用。2、无菌物品贮存框架，离地20cm，离顶50cm，离墙5cm。3、无菌物品存放排列有序，包布/容器清洁、干燥，无湿包、无破包。4、灭菌包体积符合要求，金属包重量符合要求，有效期内使用。5、无菌物品有明显消毒标识，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名。6、无菌包每包内有化学指示剂。现场查看一项不符合要求扣 0.1 分手卫生要求 11、进无菌室接触无菌物品前洗手。2、处理污物后洗手。3、脱手套后要洗手。4、发放无菌物品时洗手。现场抽查不符合要求一次扣 0.2 分监测情况 21、灭菌器物理、化学监测，登记在册。2
16、、预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B-D 试验，生物学监测每周进行，符合要求。3、无菌物品每月细菌培养，符合要求，植入性灭菌器械每批次生物学监测，符合要求。4、监测空气、物表、手、消毒液，每季度一次，符合要求。5、定期进行清洗质量监测，符合要求。查看记录未做扣 2 分，不符合要求一项扣 0.1 分清洗消毒要求1 物品清洗时须酶洗，操作人员清洗时有必要的防护用品，穿防水围裙，戴手套，必要时戴面罩。现场查看一项不符合扣 0.1 分医疗废物 0.5严格实施医疗废物管理制度，医疗、生活垃圾不混放，损伤性废物放利器盒。 一项不符合要求扣 0.1 分密山市人民医院口腔科医院感染质控考核细则2015 年 分数：10 分考核项目分值 考核内容扣分标准科室医院感染
