《人民医院院感质控考核细则》由会员分享,可在线阅读,更多相关《人民医院院感质控考核细则(13页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、2015 年人民医院感染控制临床科室考核细则考核项目 考核内容 扣分标准1、建立医院感染管理小组,职责明确无名单不得分,管理小组职责不明确扣 0.1 分2、有医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度没有制度不得分,提问:制度职责各占 0.1 分3、院感知识培训学习全科人员院感学习出勤率未达到 50%扣 0.1 分,无记录扣 0.1 分,提问学习内容:回答不出扣 0.2 分,回答不全扣 0.1 分科室院感管理(1 分)4.科室院感管理小组工作情况无自查记录扣 0.1 分;无科室监控记录扣 0.2 分;记录内容每缺一项扣 0.1 分1、手卫生设施、设备齐全,重点科室安装非手触式水龙头开关(流动水) 、洗
2、手液、干手用品、手卫生标识。干手方法正确。配备速干手消毒剂。设施设备 1 项不齐全扣 0.1分2、医务人员严格执行手卫生规范,依从性高,时机、方法正确1 项不符合要求扣 0.2 分手卫生(1.5 分)3、正确使用手套。 戴手套 1 项不正确扣 0.1 分1、病床湿式清扫,一床一套、一桌一抹布,用后消毒;地面湿式清扫,拖布分开使用有标记,悬挂晾干。不在病区内清点污染被服。病人出院、转科或死亡后,床单位终末消毒。病室定时通风换气,必要时空气消毒。科室各个区域一处卫生不合格扣 0.1 分;病床清扫不符合要求扣 0.1 分;拖布无标识扣 0.1 分,拖布、抹布未悬挂扣 0.1 分。清点被服不符合要求扣
3、 0.1 分;未做终末消毒扣 0.1 分;未按时通风扣 0.1 分消毒隔离制度的落实情况(1 分)2 各种注射、穿刺、采血器应一人一具;医疗用品、医疗器械去污、消毒、灭菌符合要求消毒剂无配制日期时间、配制记录扣 0.1 分;消毒剂过期扣 0.1 分;存放不符合要求每项不合格扣 0.1 分;配置消毒液未达到有效浓度扣0.1 分3、雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌,方法正确。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换,有标识。每项不合格扣 0.1 分每项不合格扣 0.1 分消毒隔离制度的落实情况(1 分
4、)4、治疗室、换药室、注射室:分区明确,无菌物品、液体管理使用符合无菌原则,不使用开启式储槽储存无菌物品,无菌干罐开启后在规定时间内使用。碘伏、乙醇密封保存,定期更换,容器定期灭菌。换药等操作符合无菌操作规定。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。每日进行清洁、消毒,地面湿式清扫。每项不合格扣 0.1 分1、掌握无菌技术操作。现场查看:无菌持物钳使用法、无菌容器使用法、倒取无菌溶液法、无菌包使用法、戴无菌手套法、铺无菌盘法等。每次抽查一种方法,不合格每项扣 0.2 分2、.标准预防及手卫生:标准预防的概念、措施;隔离防护技术,种类和防护用具;发生职业暴露后的处理措施;6 步洗手法、手消毒的指征、
5、方法及注意事项;外科刷手。提问:每次抽查一项内容,不合格扣 0.2 分。现场查看:6 步洗手法、外科刷手(手术室、产房、导管室)方法不正确扣 0.1 分;时间不够扣 0.1 分无菌技术操作及标准预防(1 分)3、为病人进行各种诊疗操作时,严格执行无菌操作原则。手术人员要严格遵守手术室管理制度及无菌操作原则。现场查看(静脉输液、输血、穿刺、导尿术、更换各种引流管、手术、助产过程):上呼吸道感染者不得进入手术室头发不得外露、口罩应遮住口鼻手套有破损立即更换手术操作中不得随意走动、聊天手部有破损、感染或特殊感染手术应戴双层手套;每 1 项占 0.1分4、无菌物品:有标识,必须一人一用一灭菌,一次性物
6、品不得重复使用,无过期物品一次性物品重复使用不得分;没有标识扣 0.2 分;有过期物品扣 0.2 分;无菌物品存放不符合要求扣 0.1 分1、使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。紫外线灯日常监测符合规定。未监测扣 0.3 分,监测不符合规定扣 0.2 分浓度不符扣 0.3 分,监测方法错误扣 0.2 分环境卫生及消毒灭菌效果监测(1 分)环境卫生及消毒灭菌效果监测(1 分)2、诊疗室空气、物表、医务人员手、无菌物品、消毒灭菌剂染菌量、腔镜、透析液、透析用水、供应室生物监测等监测结果合格1 项不符扣 0.2 分1、发生院内感染病人,科室24 小时内报感控科;漏报率20%漏报不得分,迟报扣
7、 0.1 分2、院感发病率8% 每超 1 例扣 0.1 分3、清洁无菌手术切口感染率0.5%。 每超 1 例扣 0.1 分4、发生医院感染后采取措施;医院感染暴发的防控。无及时采取措施扣 0.2 分;无记录扣 0.1 分,措施无效扣 0.2 分5、医院感染病例病原学送检率大于 80%。治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前,应先进行细菌或真菌培养和药敏试验。发 现 未 送 检 的 , 每 例 扣 0.1 分6、使用呼吸机、留置导尿、中心静脉置管以及手术病人的院感防控措施落实情况。1 项 不 符 合 要 求 扣 0.2 分医院感染病例监测(1.5 分)7、多重耐药菌感染病人院感控制措施落实
8、情况1 项 不 符 合 要 求 扣 0.2 分1、一次性医疗用品及消毒药械证件齐全 不 全 不 得 分一次性医疗用品及消毒药械的管理(1 分) 2、 存 放 符 合 要 求 ; 无 过 期 现象不 符 合 要 求 扣 0.3 分 ; 过 期 不得 分1、医疗废物的处置:警示标识,包装方法;锐器盒使用方法;分类是否规范等。医疗废物和生活垃圾不分类不得分;医用垃圾装载超过3/4 不封口扣 0.1 分;封口不严密废物露出扣 0.1 分;锐器盒未正确使用不得分,针头外溢扣 0.1 分;无警示标识扣 0.1 分;2、医疗废物处置:交接有记录,内容正确完整。医疗废物处置不规范扣 0.2分;处置记录内容不完
9、整扣0.1 分医疗废物的管理(1 分)3、特殊感染患者或传染病人:人体组织器官、血液制品、血液、体液、排泄物的处理;被污染物品的处理。消毒、包装、运送不符合要求各扣 0.2 分;处理不及时扣 0.1 分1、医院感染及医院感染暴发的概念及报告处置流程;不会不得分;回答不全 1 项扣 0.1 分2、标准预防的概念; 不会不得分;回答不全 1 项扣 0.1 分3、常用消毒药械的使用方法及注意事项;不会不得分;回答不全 1 项扣 0.1 分4、职业暴露的应急处理方法及报告程序不会不得分;回答不全 1 项扣 0.1 分5、无菌技术操作知识 不会不得分;1 项不会扣 0.1分6、手卫生基本知识 不会不得分
10、;回答不全 1 项扣 0.1 分7、 医疗废物的分类 不会不得分;回答不全 1 项扣 0.1 分8、消毒、灭菌、隔离知识;(隔离的目的、种类、原则;终末消毒;消毒灭菌原则;常用消毒灭菌剂的配制、使用;消毒灭菌原则以及消毒、灭菌、隔离的其它相关知识)不会不得分;回答不全 1 项扣 0.1 分9、多重耐药菌的防控知识 不会不得分;回答不全 1 项扣 0.1 分医院感染相关知识及技能的掌握情况(1 分)10、其它 不会不得分;回答不全 1 项扣 0.1 分密山市人民医院手术室医院感染质控考核细则2015 年 分数:10 分考核项目 分值 考核内容 扣分标准科室医院感染管理1 科室有医院感染管理小组,
11、开展医院感染知识学习和质量持续改进,定期开展监测(手卫生等)和资料上报。 一项不符合要求扣 0.2 分设置要求 11、分区明确。2、室内墙面、地面、物表清洁无污,环境微生物学监测符合要求。3、功能用房分级等应符合 GB50333-2002医院洁净手术部建筑技术规范等的标准。现场查看,一处不合格扣0.2 分人员及器械要求31、严格限制非手术人员进入,进入手术室须换衣裤、鞋帽,外出须更换外出衣、鞋。2、手术器械及物品必须一用一灭菌,能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡,消毒灭菌物品存放规范,按灭菌日期先后顺序摆放,容器包布干燥无破损。3、特殊物品使用低温灭菌。4、麻醉器具定期清洁、消毒,接触病人
12、的用品一用一消毒。5、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。6、医务人员遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。7、严格执行卫生、消毒制度,湿式清洁,每周固定卫生日。8、接送病人的平车应定期消毒,车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车应专车专用,用后严格消毒。9、做好各种交接登记工作。现场查看,一例不符合扣0.1 分手卫生要求1 1、进手术室前洗手。2、戴手套前洗手,脱手套后洗手(普通洗手) 。3、手术前洗手,手消毒。4、准备无菌包前洗手。5.处理污物后洗手。一次不符合扣 0.2 分特殊感染手术要求1.51、手术通知单上须注明隔离种类和感染诊断。2、应有隔离标识,手术时挂于门口。3、参加手术人员要有明确分
13、工,术中需要室外物品时需室外人员传递,室内人员不得外出。4、手术完毕,医务人员的手套、衣、帽、鞋应留在手术间,单独送洗。手术器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理。5、手术间严格终末消毒。6、手术废弃物品置有明显标识的双层医疗废物盛装袋内,封闭运送。查手术通知单,查隔离牌,现场查看,一项不符合扣0.1 分监测情况1、每月抽查、空气、无菌物品,细菌学监测。2、内镜监测:腹腔镜、关节镜、胆道镜等灭菌内镜每月一查看资料,一项不符合要求扣 0.1 分1.5次生物学监测。3、手术包符合要求,包外有名称、消毒日期、有效期、签名、指示胶带、包内有化学指示卡。4、每月向手术科室及时反馈手术切口愈合情况。5、洁净
14、手术室每天测压差,符合要求。6、消毒液监测浓度,符合要求。医疗废物1 严格实施医疗废物管理制度,医疗、生活垃圾不混放,损伤性废物放利器盒。实地查看,一次不符扣 0.1分密山市人民医院供应室医院感染质控考核细则2015 年 分数:10 分考核项目分值 考核内容 扣分标准科室医院感染管理 1科室有医院感染管理小组,开展医院感染知识学习和质量持续改进,定期开展监测(手卫生等)和资料上报。 一项不符合要求扣 0.2 分布局要求 1.51、严格划分污染区、清洁区、无菌区。2、流程线路采取强制通过方式,不准逆行。3、污染、清洁、无菌物品分室存放。4、三区物品固定使用。现场查看一项不符合要求扣 0.2 分无
15、菌物品管理要求 31、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、戴口罩、帽子,室内清洁工具专用。2、无菌物品贮存框架,离地20cm,离顶50cm,离墙5cm。3、无菌物品存放排列有序,包布/容器清洁、干燥,无湿包、无破包。4、灭菌包体积符合要求,金属包重量符合要求,有效期内使用。5、无菌物品有明显消毒标识,注明物品名称、消毒日期、有效期、签名。6、无菌包每包内有化学指示剂。现场查看一项不符合要求扣 0.1 分手卫生要求 11、进无菌室接触无菌物品前洗手。2、处理污物后洗手。3、脱手套后要洗手。4、发放无菌物品时洗手。现场抽查不符合要求一次扣 0.2 分监测情况 21、灭菌器物理、化学监测,登记在册。2
16、、预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B-D 试验,生物学监测每周进行,符合要求。3、无菌物品每月细菌培养,符合要求,植入性灭菌器械每批次生物学监测,符合要求。4、监测空气、物表、手、消毒液,每季度一次,符合要求。5、定期进行清洗质量监测,符合要求。查看记录未做扣 2 分,不符合要求一项扣 0.1 分清洗消毒要求1 物品清洗时须酶洗,操作人员清洗时有必要的防护用品,穿防水围裙,戴手套,必要时戴面罩。现场查看一项不符合扣 0.1 分医疗废物 0.5严格实施医疗废物管理制度,医疗、生活垃圾不混放,损伤性废物放利器盒。 一项不符合要求扣 0.1 分密山市人民医院口腔科医院感染质控考核细则2015 年 分数:10 分考核项目分值 考核内容扣分标准科室医院感染