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1、食物训练与糖尿病康复 1学术贡献之一：食物训练与营养学的区别食物训练和物质补充有很大区别。食物训练，是指通过进食过程来培育人体的机能。这就像体育锻炼。体育运动的过程中，人体不是增加了体能，而是消耗了体能。但是，从更长一点的时间段上看，体育锻炼会加强体能储备、增强运动能力和抗疲劳能力。体育锻炼的效能也不是仅仅表现在运动系统，人体的循环系统、内分泌系统、呼吸系统、消化系统等都会在锻炼过程中获得改善。食物的训练也是这样。其价值不是通过一次食物代谢表现出来的。人体每次进食都获引起血糖升高，但人体正是这种过程中保持了代谢碳水化合物和平抑血糖的能力。同时，食物训练的结果也不单纯是消化系统的功能锻炼。消化腺
2、的分泌、胃肠的蠕动，以及在这些过程中身体其他系统伴随的运动，包括神经系统的兴奋、循环系统的兴奋、运动系统的兴奋等，对维持人体健康具有重要意义。胃肠的蠕动，就像肢体的运动一样，是人体健康所不能缺少的。作为普遍的价值，食物的第一个作用是人体的物质补充，第二个作用是维持代谢功能的存在。在人体物质代谢过程中，人体各种系统之间互相配合，实现了生命功能的维护与和谐。这就像体育运动一样，并不是人体单一系统的活动，人体所获得的锻炼也不是单一的。以往的 食物研究过于集中在物质补充的方面。人体对不同食物的处理方式区别很大，过程细致而复杂。人所以感知了不同物质的气味差异，是因为这些物质所引起的人体反应存在着区别。从
3、本质上来说，各种食物只是具备了某种化学结构，而气味则是人体的反应，或者是食物中的一些物质引起了人体的反应。人体对不同食物的感知千差万别，所以才有了丰富多彩的美味。食物训练的多种生理意义，提示糖尿病人的食物训练不应只从高血糖的角度考虑。正确的食物训练应该是人获得循环、神经、泌尿、运动等多系统的恢复，是解除糖尿病的正确途径。糖尿病根源于食物习惯的变化，表现为代谢能力的衰退与应激。人体的代谢能力提高，也不可能通过药物来实现，而只能通过代谢能力的训练获得。糖尿病从食物习惯改变而来，也只能随着食物训练而去。学术贡献之二：胰高糖素与胰岛素的主次之分特别关注：糖尿病人体一旦从食物中获得葡萄糖，准备做的第一项
4、生理工作是什么？可选择的答案有：（1）物质合成；（2）升高血糖。这是一个非常有趣的逻辑问题。现在从餐后胰岛素和胰高血糖素的分泌状态改变可以给出最终正确答案。这个答案会涉及到一些最流行糖尿病理论的正误。食物训练与糖尿病康复 2如果是（1），人体会首先分泌胰岛素：胰腺如果首先分泌胰岛素，胰高血糖素的分泌将会受到抑制，结果会出现餐后胰岛素浓度升高同时胰高血糖素浓度减少的情况。如果是（2），人体首先分泌胰高血糖素：胰腺如果首先分泌胰高血糖素，胰岛素的分泌将会增强，结果会出现餐后胰岛素和胰高血糖素浓度同时升高的情况。在揭晓答案之前，我们需要对背景知识作出一点说明。在胰岛细胞工作中，如果胰岛 细胞分泌胰岛
5、素，将会抑制胰岛 细胞分泌胰高血糖素，于是高胰岛素但低胰高血糖素；如果胰岛 细胞分泌胰高血糖素，将会促进胰岛 细胞分泌胰岛素，于是胰高血糖素和胰岛素出现双高。对现象作出更合理的解释是所有学科的共同追求。正是这种追求使现代医学走向了生理心理模式。健康心理学首先考察人体的生理目标，然后再对结果作出理论分析。现在我们公布正确的答案，那就是（2）。型糖尿病人进餐之后 2 小时胰高血糖素和胰岛素水平都在升高，都高于健康人。与此相比，健康的人会出现胰岛素升高同时胰高血糖素浓度降低。这说明，糖尿病人在生理上渴望升高血糖。或者说，如果一定要用激素指令来说明型糖尿病的产生原因，那么应该表述成：胰高血糖素分泌增强
6、导致了身体血糖升高，造成型糖尿病。这说明糖尿病的根本不是合成不足，而是消耗太大。因为胰高血糖素是促进人体物质分解的，而胰岛素是促进人体物质合成的。频发低血糖、相对低血糖或身体局部血糖供应不全都可能导致胰高血糖素分泌增强，从而出现糖尿病。科学的特点之一就是“寻求思考和谈论世界的更好方法，寻求理解我们所谈论的东西之间的关系”。（ D.夏佩尔：理由与求知，第 428 页。）“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而可复作。能从此者，消渴亦不足忧矣。”（张子和）不良饮食习惯可以导致糖尿病复发，良好的饮食习惯可以解除糖尿病危害。聂文涛等：走出糖尿病生活，吉林大学音像出版社 2007 年版。学术贡献之三：放开
7、主食与食物控制分析很多患者都对我说他们自己饮食控制得很好：每顿吃 2 两米饭。这些患者中有不同身高、不同体重和不同年龄。我不知道这些类似的知识是怎样传播开的。事实上，不同的人需要不同的进食量，他们的差异可以非常明显。一个最简单的例子：水浒传中有一对兄弟身材差异很大，这就是侏儒哥哥武大郎和彪形大汉武二郎。设想武大郎和武二郎都得了糖尿病。如果都是每顿二两饭，那么武大郎会因食物训练与糖尿病康复 3为吃得太多而难以忍受，武二郎却被饿死了。这是因为他们的身高、体重、运动量等多方面都存着数倍的差异，就好比大象和羚羊一样。对糖尿病人一日所需蛋白质、脂肪、碳水化合物以及总热量的计算方法，目前，现代营养学家推荐
8、的方法之一是：（1）标准体重的计算：标准体重（kg）身高（cm）105高于标准体重的 20%为肥胖；低于标准体重的 20%为消瘦。（2）按体力劳动强度和体型估算每 kg 体重所应供给的热量（kcal/kg）：体重正常 体型消瘦 体型肥胖重体力劳动 40 4060 35中体力劳动 35 40 30轻体力劳动 30 35 2025卧床休息 1520 2025 15（3）具体计算总热量（kcal）标准体重（kg）每 kg 体重应供热量（kcal/kg）蛋白质（g）标准体重（kg）每 kg 体重应供数量 1.2（g/kg）脂肪（g）标准体重（kg）每 kg 体重应供数量 1（g/kg）碳水化合物（g）
9、总热量（kcal）蛋白质（g）4脂肪（g）94据此，北京协和医院营养部推荐不同应供热量的糖尿病患者每天大约食物数量：热量（kcal）谷薯类（g）蔬菜类（g）瘦肉类（g）大豆类（g）乳类（g）油脂类（g）1000 150 500750 75 25 250 101200 200 500750 75 25 250 101400 225 500750 100 25 250 201600 250 500750 125 25 250 201800 300 500750 100 25 250 302000 350 500750 100 25 250 30食物训练与糖尿病康复 4然而生活中非常普遍的一种现象是
10、，很多承担同样工作的人肥胖程度差别很大。一些人吃得很多，但就是不胖。另一些人吃得并不多，却似乎喝凉水也长肉。这种普遍的现象表明，人体的消耗水平更重要的决定因素不是体力劳动强度，而是内分泌状态。一个极端的例子是甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退每天消耗的热量区别很大。内分泌状态造成的差别不仅可见于疾病状态，也广泛可见于健康人群，如精神紧张和生活安逸出现的消耗差别。此外，代谢习惯性差异、遗传性差异等都可以导致热量需求的不同。也就是说，人体在不同情况下所需要的热量波动范围很大，不同个体所需热量的差异也很大。因此，营养专家在考虑方便因素（如奶总是用一袋包装的）之后，给出了参考的食物量。显然，这种参考用量不
11、是适合每一个人的。所以营养专家还建议在营养控制中进行必要的调整。上述营养控制的思路是，把糖尿病人的热量供给尽量限制在维持热量的标准或偏下，以使血糖无法上升。上个世纪五十年代以前，按照这一思路曾推荐低碳水化合物方案，主张碳水化合物每天120200 克。这种严格的碳水化合物控制的确能够平抑血糖。但是临床实践证明，这种饮食结构对患者并没有好处，而且高脂肪食物还加速了血管病变。现在国内外都开始提高碳水化合物摄入量。事实上，所谓高碳水化合物食物结构仍然是低于健康人平均水平的。从保护健康而不是单纯降低血糖的角度看，上述思路在过去的实践中是不成功的。在理论设想上，这种做法的依据是胰岛功能需要在低工作负荷下逐
12、步得到恢复。然而糖尿病的很多最新研究结果表明，大多数糖尿病患者（尤其是型糖尿病患者）胰岛素分泌能力很好。而且糖尿病是一种消耗性疾病。型糖尿病患者的高血糖大都是人体物质过量分解的产物，而不是合成不足。因此针对胰岛 细胞功能所作的各种努力都是缺乏证据支持的。参见本文第四章第五节。值得探讨的三个问题：一、既然是消耗性疾病，人体的能量需求就会高于健康人。那么，参考健康人的热量最低需求是否合适？营养学家事实上不应该只考虑高血糖问题，还要考虑在患者身体物质供应不足的情况下是否会出现更大的伤害。在这两种不同性质的伤害面前做出选择，这需要很多的相关研究。热量（kcal）谷薯类（g）蔬菜类（g）瘦肉类（g）大豆
13、类（g）乳类（g）油脂类（g）2200 400 500750 125 25 250 302400 425 500750 150 25 250 30食物训练与糖尿病康复 5二、能量需求的个体差异很大。那么，对每个患者来说能否用其他人的需求来指导自己？或者说，每个患者如何确定自己的具体正确进食量？因为不确定因素太多，人体无法准确计算自己所需要的热量。作为一般参考的食物摄取量是否就适合自己，这是无法确认的。大量调查统计的结果在指导个体的具体生活方式中起到的更多是参考作用。三、饮食习惯对食物需求量会造成多大影响？如何避免生理习惯改变所带来的适应性问题？新疆人长期以肉食为主，中原的很多省份则喜欢吃面食。
14、历史因素造成了不同民族对各种食物的适应性差别。这种差别也可见于同一民族的不同个体之间。这种代谢习惯的背后是人体的食物处理能力的差距。这种差距会导致依据西方营养标准作出的指导更加难以适应本民族的习惯；依据调查统计结果作出的指导也更加难以适应个别人。习惯，是民族的习惯，也是个体的习惯。为此，我们给出更简易的食物控制原则：一、饭吃八分饱。这是对正常人的进食指导原则。这个原则可以解释成吃得不饿，也没有过饱身懒的感觉。在野生动物界很少可以见到过饱进食的情况。二、基本的营养配制改进。在远离营养摄取标准的情况下，为了避免营养缺乏或者营养过剩带来的损害，应该做出营养方案改进。三、尊重原有的饮食习惯。原有食物习
15、惯中，如果蛋白质没有达到营养标准，只要他还身体健康，在指导量上要重点参考标准的下限；如果蛋白质一直是超标准摄入的，只要他身体还健康，在指导量上要重点参考标准的上限。脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质，都要遵循这种原则。在这个量表中，体型消瘦的人被鼓励多供给热量。然而从散热的角度看，体型消瘦的人体表面相对较小，因此散热量也较小，他们需要热量也相对较小。显然，营养专家把追求体重放在更重要的位置上。同样道理，肥胖的人更加减少供给同样是出于对体重接近平均值的追求，这是否会造成热量供给不足也有待时间证实。（聂注）营养学家试图通过供给量的控制，使餐后血糖得到控制。但是高血糖与糖尿病并发症的相关性不足以证明高血糖一定是并发症的原因，也可能只是结果。这种因果关系的争论发生在现代医学内部，尚食物训练与糖尿病康复 6未达成统一认识。目前国内专家普遍把高血糖当作病因，这种高度一致的观点也缺乏有力证据。（聂注）“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”（见黄帝内经奇病论）数，频繁多次的意思。现代营养学的控制原则也具有病因上的矫正意义。“得食则渴减，饥则渴尤甚。”（清陈士铎：辩证冰鉴）古代文献明确记载了糖尿病人进食后症状缓解的现象。进
