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1、1咪唑安定配伍不同药物对辅助硬膜外麻醉的临床效果作者：孙焱芫熊利泽卢保华郑玉郑恒兴 【关键词】 咪唑安定 关键词: 咪唑安定;麻醉，硬膜外; 镇痛 摘 要: 目的 探讨咪唑安定与芬太尼、氟哌啶及氟哌合剂（氟哌啶与哌替啶）配伍作为硬膜外辅助用药镇静、镇痛及预防术中不良反应的效果. 方法 ASA IIIII 行择期腹部手术患者 80 例，按辅助用药不同随机分为 4 组（ n=20）:氟哌合剂组（DP） 、咪芬（MF） 、咪哌（MP）合剂组及咪唑安定与氟哌合剂联合用药组（ MDP）.术前了解患者对镇静的要求，于硬膜外麻醉首剂量 510min 后静脉给药，术中观察并记录给药后 10min 内的 BP，
2、HR 和 SpO2 变化，患者镇静程度，不良反应发生率，并于术后随访患者对术中情况有无遗忘及对麻醉效果的评价. 结果 69%患者对术中镇静有明确要求 ;4 组辅助用药对循环呼吸的干扰无差异.达到 Ramsay4 级镇静所需时间 MF:（1.51.0）min ，MP:（1.71.1）min，MDP:（3.52.0）min 、明显短于 DP 组:（5.82.8 ）min（P0.05）;而 MDP 组维持 4 级以上镇静的作用时间是（115.716.8）min 显著长于其他 3 组MP:（80.032.1）min;DP:（68.049.5）min;MF:（56.419.1）min （P0.05）;伍
3、2用咪唑安定的 3 组患者产生遗忘作用高于 DP 组，且患者的满意度相对较高（P0.05 ） ，但各组术中牵拉反应发生率无差异， MP与 MDP 组舌后坠发生率较高（P2h 的手术. 咪氟合剂具有起效快，减少术中不良记忆，对循环呼吸干扰小，提高麻醉满意率的优点. Keywords:midazolam;anesthesia，epidural;analgesia Abstract:AIM To investigate the sedative，analgesic and preventive effects against side-effects of intravenous adminis-t
4、ration of midazolam（M）with various combinations in pa-tients undergoing abdominal surgery under epidural anesthesia.METHODS 80ASA IIIII patients，scheduled for elective abdominal surgery were randomized into four groups:Group DP，droperidol5mg+pethidine100mg as1U;Group MF， midazolam4mg+fantanyl0.1mg a
5、s1U;Group MP，midazolam4mg+pethidine100mg as1U and Group MDP，DP1U+midazolam4mg.All the drugs were intravenously injected510min after the first dose of epidu-ral local anesthetic.The dose of various combinations was se-3lected to reach sedation degree of Ramsay4.The patientsrequirement for sedation wa
6、s asked preoperatively.The blood pressure，heart rate and SpO2 were monitored，the de-gree of sedation and the side-effects were recorded during the operation.The patients were visited to evaluate the effect of amnesia and satisfaction of anesthesia.RESULTS 68%pa-tients had the clear requirement for s
7、edation during the oper-ation.There were no differences in the changes of blood pressure，heart rate，SpO2 in all four groups.As for the time reaching Ramsay4of sedation degree，Group MF was（1.51.0 ）min，MP（1.71.1 ）min and MDP（3.52.0）min was faster than that of group DP（5.82.8）min（P0.05 ）.The sedative t
8、ime above Ramsay4in Group MDP（115.716.8 ）min was longer than those in the other three groups MP: （80.032.1）min，DP:（68.049.5）min and MF:（56.419.1）min（P0.05）.The groups in which midazolam was used had better amnesia effect and higher pa-tient satisfaction.However，no obvious difference was found in the
9、 incidence of responses to surgical exploration.There was a higher risk of falling tongue in groups MP and MDP than in other groups.CONCLUSION Midazolam combined with 4fentanyl is the most effective combination to supplement epidural anesthesia for12h operations.MF combination has the advantages of
10、rapid onset time，remarkable amnesia，low interference in circulation and respiration and improved satisfaction of anesthesia.If the procedure lasts for more than2h and deeper sedation is required，the MDP combina-tion is indicated. 0 引言 硬膜外麻醉是临床常用的麻醉方法之一，由于其阻滞范围和深度受多种因素限制，常需辅以催眠、镇痛药物达到镇静、减轻牵拉反应、恶心等不良反
11、应的目的.常用的静脉辅助药包括:氟哌啶-哌替啶合剂（氟哌合剂） 、氟哌啶-芬太尼合剂及异丙嗪-哌替啶合剂等，虽然取得一定效果，但仍有副作用且遗忘作用差.咪唑安定是一种新型苯二氮卓类镇静药物，起效快、耐受性好、无蓄积作用，尤其催眠、抗焦虑作用强有可靠的顺行性遗忘作用1 .与其他催眠镇静及麻醉性镇痛药具有协同效应，其中咪唑安定与阿片类药物可能通过耦联的第三信使（G 蛋白）在两种受体之间相互作用，使两者用药减少 75%2 .我们采用咪唑安定分别与芬太尼、哌替啶及氟哌合剂配伍，辅助用于硬膜外麻醉，与常用的氟哌合剂比较，探讨其镇静、镇痛及预防术中不良反应的效果. 51 对象和方法 1.1 对象 选择行胆
12、囊、胃和肾切除等中上腹部手术患者80（男 38，女 42）例， ASA IIIII 级，年龄 2568 岁，根据术中辅助用药不同随机分为 4 组（每组 20 例）氟哌合剂组（DP）:氟哌啶 5mg+哌替啶 100mg 为 1U;咪芬合剂组（ MF）:咪唑安定4mg+芬太尼 0.1mg 为 1U;咪哌合剂组（MP）:咪唑安定 4mg+哌替啶 100mg 为 1U;咪氟哌组（MDP）:咪唑安定 4mg+氟哌合剂 1U.辅助用药量为 1/43/4U，以患者镇静程度达到 Ramsay4级为标准3 .各组患者年龄、体质量、手术时间和手术种类无差异. 1.2 方法 1.2.1 麻醉 全部患者术前 30mi
13、n 肌注.0.10.2g 鲁米那. 常规经 T89 或 T910 椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入 20g L-1 利多卡因 5mL 为试验剂量，5min 后无腰麻症追加710mL，510min 后测阻滞平面满足手术要求，静脉分次给予辅助药物 1/43/4U，术中以 20g L-1 利多卡因或 7.5g L-1 布比卡因维持硬膜外阻滞.于给药前开始面罩吸氧（35L min-1 ） ，维持至术终.术中改全麻者不计入本研究. 1.2.2 观察指标 术前访视患者时了解患者对术中镇静的要6求: 按无知晓、朦胧、清醒或无所谓选择.观察辅助用药对循环呼吸的影响.记录给药时及 10min 内最低的收缩血压（SB
14、P ） 、舒张血压（DBP） 、心率（HR）及脉搏血氧饱和度（SpO2 ）.术中连续监测患者镇静程度，参照 Ramsay 镇静分级标准3 :I 级，患者烦躁不安;II 级，安静合作，定向准确;III 级，仅对指令有反应 ;IV 级，入睡，轻叩眉间反应敏捷;V 级，入睡，扣眉间反应迟钝;VI 级，入睡，对刺激无反应（Ramsay1974）. 并于给药后 30 和 60min 向患者了解职业、家庭等一般情况并记录.观察并记录术中发生的牵拉反应、恶心、躁动及舌后坠等不良反应及发生时间.术后随访患者对术中不良反应及交谈内容的回忆并请患者按优、良、中、差对麻醉效果做出评价. 统计学处理: 数据以 x s
15、 和例数表示，应用方差分析、秩和检验做组间比较，对顺行性遗忘比例和患者评价优秀率进行相关性分析. 2 结果 2.1 术前镇静要求 术前访视 80 位患者有 69%对镇静有明确要求，其中 22%要求术中完全不知晓，46%希望意识朦胧，有 22%患者表示无所谓，仅 9%的患者要求术中保持清醒 . 72.2 术中生命体征的变化 4 组药物均可使患者血压下降10%20%，心率下降 5%15%，SpO2 下降小于 5%，各组组间比较无显著差异（Tab1 ）. 表 1 辅助用药对相关生命体征的影响略 2.3 术中镇静程度 4 组药物使患者达到及维持 Ramsay4 级以上镇静的时间不同（Tab2 ） ，伍
16、用咪唑安定的 MF，MP 及 MDP组起效速度显著快于 DP 组，其中 MP 和 MF 组亦明显快于 MDD组（P0.05）;而 MDD 组达到 4 级以上镇静程度的时间明显长于其他 3 组（PMPDPMF 组，其中 MF 组与 MP 组比较亦有统计学差异（P0.05 ）. 2.4 术中不良反应顺行性遗忘及对麻醉效果评价 伍用咪唑安定的 3 组发生顺行性遗忘比例明显高于 DP 组，同时患者的优秀评价率也高（P0.05 ） ，两者之间高度正相关（r=0.9889，P0.05 ）. 各组牵拉反应发生率无显著差别，但MP 组有 3 例发生恶心， 2 例躁动，而且与 MDP 组的舌后坠发生率明显高于 MF 及 DP
