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1、1后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症【摘要】目的：探讨椎间盘镜（MED ）镜下椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的技术要点及临床效果。方法：回顾性分析采用 MED治疗的 72 例腰椎间盘突出症患者的临床资料及治疗效果。结果：72 例得到随访，随访时间为 224 个月，平均 12.8 个月。依据Machnab 标准：优 41 例、良 23 例、可 5 例、差 3 例，优良率达88.9%，未出现椎间隙感染及椎体滑脱。结论：采用 MED 治疗损伤小、痛苦轻、恢复快，符合椎间盘手术微创化趋势。 【关键词】腰椎间盘突出症；椎间盘镜；椎间盘摘除术【Abstract】Objective ：To investigat
2、e the surgical technique main points and clinical results to treat lumbar disc herniation by microendoscopic discectomy(MED).Methods：72 cases of lumbar disc herniation treated by microendoscopic discectomy were analyzed retrospectively.Results：Follow-up period was 2 to 24 months after operation，and
3、the average follow-up time was 12.8 months.The results，based on Macnab criteria，were excellent in 41 patients，good in 23 patients，fair in 5 patients and poor in 3 patients and the satisfactory rate was 88.9%. There was no infection of intervertebral space and 2olisthe of vertebral body. Conclusion：M
4、icroendoscopic discectomy is an effective method to treat lumbar disc herniation， following a minimally invasive operation tendency， has the characteristics of minimal invasion and light pain，rapid recovery. 【Key words】Lumbar disc herniation；Intervertebral disc scope；Discectom 腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病，传统的开放手
5、术虽可彻底减压，但对脊柱稳定性有影响。椎间盘镜(MED)治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、恢复快、疗效肯定等优点。随着器械的完善和手术操作的规范，已被越来越多的临床医师所接受及掌握，是目前治疗腰椎间盘突出症较理想及有效的手段之一1，2 。对我院 2005 年 7月2007 年 6 月应用该技术治疗的 72 例椎间盘突出症患者跟踪随访，其优良率高，疗效满意，现报道如下。 1 对象与方法 1.1 一般资料：本组患者 72 例，其中男 41 例，女 31 例；年龄2163 岁，平均 39.1 岁。病程 1 月11 年，平均 22 个月；所有患者均有不同程度的腰腿痛或麻木不适。患者术前均经过按摩、牵引、理
6、疗等非手术治疗，并且术前均行 CT 或 MRI 检查及腰椎正侧位、动力位 X 线片检查。其中 L45 23 例，L5S1 41 例，L45、L5 S1 两间隙 8 例。 31.2 手术方法：采用硬膜外麻醉或局部浸润麻醉。患者取俯卧位于脊柱拱形支架上，C 型臂 X 线透视定位后，于病变椎突旁处作一长约 1.52.0 cm 纵形切口，插入定位针，针尖偏向中线及尾端并探及手术间隙椎板下缘，沿定位针管，逐级套入椎旁肌扩张管。连接工作通道并用自由臂固定、安装 MED 系统。用长头单极电凝烧灼软组织，清除椎板上软组织，显露椎板下缘。用刮匙在椎板下缘分离附着的黄韧带，用骨凿及椎板咬骨钳切除部分椎板，显露黄韧
7、带附着点，剥离并咬除黄韧带，显露神经根及硬膜囊，牵开硬膜囊及神经根，探查突出的椎间盘，用脑棉片并保护硬膜囊及神经根，用尖刀切开纤维环，用髓核钳取出变性髓核组织，检查神经根是否松动。若伴有侧隐窝狭窄者则咬除增厚的黄韧带及内聚的骨赘，增生的关节突；伴神经根管狭窄则扩大神经根管内口。彻底止血后，用生理盐水冲洗，取出手术通道，全层缝合 2 针，无菌纱布覆盖，完成手术。 1.3 术后处理：术后静脉滴注抗生素 35 天，适量激素，术后3 天带腰围下床活动，2 周后进行腰背肌功能锻炼。术后 12 周出院，46 周后恢复工作。 1.4 结果：全组患者均获得随访，随访时间： 224 个月，平均12.8 个月。依
8、据 Machnab 标准3，本组优 41 例、良 23 例、可5 例、差 3 例，优良率达 88.9%，未出现椎间隙感染及椎体滑脱。其中有 4 例出现脑脊液漏，将床头放低，伤口加压包扎后治愈。 2 讨论 42.1 MED 的优点：腰椎间盘突出症传统开放手术方法是经后路椎间盘髓核摘除术，是一经典术式。但是，该术式干扰和破坏了脊柱的中、后柱结构以及脊柱的正常生物力学结构，术后易发生腰椎不稳甚至滑脱4。而 MED 手术治疗腰椎间盘突出症结合了常规切开手术神经组织减压的可靠性和微创外科技术的长处，其优越性逐渐被广大学者同行所认同。具有放大视野，照明效果好，皮肤肌肉等软组织损伤小，术后不良反应少，允许更
9、加迅速的康复和重返术前的工作，减少住院时间和费用等优点。另外切口小也表现了美学上的优点。微创化和内镜化具有创伤小、对脊柱正常结构影响轻微、不破坏脊柱稳定性和疗效肯定等优点。 2.2 适应证和禁忌证：腰椎后路 MED 手术系统的治疗效果同开放手术一样，取决于患者的选择，手术的技术和术前神经损伤程度，手术的成功与否，患者的选择较手术技术更为重要。随着配套器械的不断完善及手术技术的日益成熟，其手术适应证也在不断扩大。单节段后外侧型、中央型、游离型及伴有侧隐窝狭窄者是手术的绝对适应证，而多节段极外侧型、关节突过度增生及椎板明显增厚者应视为相对适应证。而随着手术经验的积累，技术的提高和器械的改进，MED
10、 也同样适用于复杂的腰椎管狭窄症5 。其手术禁忌证为腰椎间盘突出症伴有腰椎不稳、滑脱及广泛性椎管狭窄者。 2.3 MED 的并发症及围手术期注意事项：MED 与开放性手术一样也有可能损伤硬脊膜而发生脑脊液漏、神经根损伤、术后神经根5炎、椎管内积血、神经周围瘢痕粘连、椎间盘炎的可能，本组发生脑脊液漏 4 例，将床头放低，伤口加压包扎后治愈。本组病例无其它并发症发生。 为了减少 MED 的并发症，提高手术疗效，我们认为有以下几点值得注意：（1）手术前要认真询问患者症状及体格检查，详细阅读X 线片及 CT、MRI 片，准确了解腰椎间盘突出间隙，突出的位置、突出的类型，有否多节段椎间盘突出、滑脱等。
11、（2）术中准确定位，保证顺利进入椎管。选择较好的进入椎管入路， 即椎板下缘或关节突内侧，即张朝跃命名为“三角”区域入路6， 因该处解剖结构恒定，存在潜在的硬膜囊后间隙，远离硬膜囊，位于神经根的外上方，不易损伤硬膜囊和神经根是较为安全区域6，7 。 （3）注意细节，避免并发症。由于黄韧带的肥厚、神经根的水肿以及硬脊膜与黄韧带的粘连，进入椎管时极易损伤神经根和硬脊膜。 （4）保持术野清晰。术中要注意止血，因 MED 下手术视野小而深，少量出血会影响手术视野，术前要详细检查出，凝血时间，排除凝血机制障碍方面疾患，对于神经根周围较粗大的静脉，应尽可能避免损伤。 参考文献： 1 杨维权，刘大雄，孙荣华，
12、等后中路椎间盘手术的适应证 J中国矫形外科杂志，2002，10(9)：862 2 张春霖，唐恒涛，于远洋，等腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析J中华骨科杂志，2004，24(2)： 84 3 Gordon F，Bruce I，B Sele Musa，et al. A 10-year 6follow-up of the outcome of lumbar microdsicictomyJ. Sp ine， 1998，23(10)：1168. 4 镇万新，王育才，马乐群，等. 脊柱后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症J.中华骨科杂志， 2000，8 ：460. 5 Khoo LT，Fessler RG.Microendoscop ic decomp ressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosisJ.Neurosurgery，2002，51(5 Supp l)：146. 6 张朝跃，柏绍平. 脊柱显微内窥镜术治疗腰椎间盘突出症 J.湖南医科大学学报，2001，26(5)：457. 7 张朝跃. 显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症J.中华新医学， 2001，2 (6)：509.
