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1、医疗机构开办戒毒脱瘾治疗业务申请表申请单位 （章）法定代表人（负责人）签字：申请日期 年 月 日湖南省卫生厅制填 表 说 明1、此表为医疗机构向省卫生厅、省禁毒委申请开办戒毒脱瘾治疗业务时使用。2、表内所列内容要求实事求是，认真填写。3、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。4、本表一式三份，一份由医疗机构存档，一份交省卫生厅，一份交省禁毒办备案。戒毒医疗机构基本情况登记表名 称 开办日期地 址 邮政编码批准机关 备案机关 主管部门总容量 床位 负责人姓名 联系电话医护人员总数(人) 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 主管护师 护师 护士 药师其中从事精神卫生专业 5 年以上人数2 至 5
2、 年人数保安人员总 数每班人数医院评定级别情况戒毒病区封闭形式戒毒病房间 数使用面积总 计床位平均使用面积接 诊 治 疗用 房 面 积专 用 药 房使 用 面 积活 动 场 所使 用 面 积戒毒医疗机构情况m2 m2 m2 m2 m2治疗情况主要脱瘾治疗方法常用脱瘾药品种类康复治疗主要方法心理治疗主要方法其他方法仪器设备登记购入时间名称 规格 产地 台件 价值（元） 年 月 日 运行状态标 准 登 记 事 项申请戒毒医疗机构名称：地址： 邮编：法定代表人(主要负责人)： 所有制形式：注册资金(资本) ： 床位数：保安人数： 医护人员人数：占地面积： m2 建筑面积： m2使用药品种类：主要脱瘾治疗方法：康复治疗主要方法：其他项目：申请开办戒毒脱瘾治疗业务可行性论证市州卫生行政部门意见（公章）主管领导签字： 年 月 日市州禁毒办意见（公章）主管领导签字： 年 月 日省卫生厅意见（公章）主管领导签字： 年 月 日
