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1、 牡丹江市申请设置个体诊所呈报表申请人： 填表日期： 联系电话： 牡丹江市卫生局制注：此表填写一式三份牡丹江市设置医疗机构申请书（个体诊所专用）被申请机关： 卫生局设置申请人：设置申请人住址： 类别：诊所名称：选址： 区 街 路 号所有制形式：私有床位：无服务对象：社会诊疗科目：投资总额：注册资金(资本) ：申请核定内容 其他：提交文件目录：（1） （2） （3） （4） （5） （6）设置申请人签字： 年 月 日申办个体诊所可行性分析报告申办人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编 申报日期 年 月 日一、个体诊所设置人情况姓名 性别 出生年月日专业 医学专业技术职称学历 学 位毕业院校 毕业
2、时间医师资格级别 类 别医师资格证书编码执业医师证书编码户口所在地 身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）1、身份证；2、 毕业证；3、技 术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；证件粘贴纸（一）身份证粘贴处职称证粘贴处证件粘贴纸（二）毕业证粘贴处证件粘贴纸（三）医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸（四）非在职证明粘贴处（如待业证、退休证）二、证 明卫生局：系我医院职工， 性别 ，年龄 周岁，身份证号 ，医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。特此证明。（如有佐证材料请粘贴
3、此处）第一证明人签字： 所在科室： 第二证明人签字： 所在科室： 第三证明人签字： 所在科室： 单位负责人签字： 单位公章： 年 月 日 注：对设置申请人的证明要有 3 名现在职医务人员签字。三、拟设医疗机构简况名称： 电话： 地址： 邮编：所有制形式：私有设置申请人姓名：服务对象：社会服务方式：门诊诊疗时间：占地面积： 建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计： 万元固定资产： 万元流动资金： 万元诊所科目：备注：四、仪器设备情况序号 名 称 数量 出厂日期 备注12345678910111213141516171819202122232425五、选址依据 六、污水污物处理方案及环保部门对
4、该场所的环境评价 七、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况 八、资信证明（附原件）设置申请人住 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额此处粘贴银行出具的资信证明设置申请人确认签名附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明九、资金来源、投资方式、投资总额及注册资金（资本） 、投资预算 十、选址建筑平面图、内部设置平面图（图纸粘贴在此处） 十一、区级卫生行政部门受理意见经办人意见 签字：年 月 日主管局长意见 签字：年 月 日局长意见签字： 年 月 日注：签署意见时，要注明是否同意。十二、市卫生行政部门受理意见经办人意见 签字：年 月 日主管局长意见签字：年 月 日局长核准签字：年 月 日注：签署意见时，要注明是否同意。
