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1、12014 年度新型农村合作医疗政策解读一、参加者的权利与义务（一）参合对象1.凡本市乡村户口的农村居民（含外出务工、经商农民和城镇失地农民）均可以户为单位参加新型农村合作医疗。2.长期居住在我市但尚未办理户籍转移手续的农民及无稳定劳动关系的外来务工农村户籍人员，可在居住地（务工地）参加新农合。3.2014年 2月 28日后出生的新生儿，可随已参合的父亲或母亲自出生之日起享受当年新农合政策，但其婴儿住院所发生的医药费用补偿额须与父亲或母亲合并计算，直至达到当地一人的最高封顶线。（二）缴费标准2014年度新型农村合作医疗人平筹资标准 390元。其中，各级财政补助 320元（与上年比较增加 40元
2、），农民个人缴纳 70元（与上年比较增加 10元），农村五保户、低保户、特困优抚和重度残疾人等困难群众由财政部门代缴。（三）缴费时间2013年 11月 1日至 11月 20日为集中缴费时间，为方便当年复员退伍军人和外出务工农民及时参合，将零星缴费参合截止时间延长至 2014年 2月 28日止。（四）权利及义务参加新型农村合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳新型农村合作医疗基金和遵守新型农村合作医疗各项规章制度的义务。对于以财政补助资金为主的三种医疗保障制度（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗），只能自主选择参
3、加其中一种医疗保障制度。二、主要补偿政策（一）门诊统筹补偿1.普通门诊补偿“按比例，每日限额，年度封顶”的方式进行补偿。即参合农民在本村或本乡指定的新农合门诊定点医疗机构发生的可补偿门诊医药费（凭电子处方）按 50%比例给予补偿（与原方案比较提高 10个百分点），每日发生的门诊医药费补偿限额为 10元，每人每年补偿封顶线为 200元（含一般诊疗费补偿）。2.一般诊疗费补偿参合农民在本乡镇卫生院门诊就诊（凭电子处方），一般诊疗费标准为每门诊人次（一个疗程和三日内同一病人诊疗只算一人次）10 元。其中，个人自费 3元，新农合基金补偿 7元；参合农民在本乡镇内村卫生室就诊（凭电子处方），一般诊疗费标
4、准为每门诊人次（一个疗程和三日内同一病人诊疗只算一人次）5 元。其中，个人自费 1元，新农合基金补偿 4元。3.门诊慢性病（大病）补偿对符合门诊慢性病（大病）管理的对象（2014 年纳入 30个病种，与原方案比较增加8个病种），实行“定点、定比例、定额”即时补偿的统筹管理制度，在年度费用控制标准限额内，按 70%的比例予以补偿。4.公改门诊诊疗（查）费补偿（为新增补偿政策）2具体补偿对象、时间、标准及方式以省正式下文为准。（二）住院统筹补偿1.普通住院补偿对政策范围内的费用，按不同医院级别和不同住院例均费用水平分别设置起付线及补偿比（对宜昌市及省级定点机构实行“分段、分比例”方法进行补偿），年
5、度封顶线 10万元（具体补偿政策详见下表）。费用分段与补偿比例单 位 起付线 费用分段补偿比例 费用分段补偿比例费用分段补偿比例一级医院乡镇卫生院及其它一级医院 100不分段，起付线以上按 85%比例补偿（其中长江宜都分院、三八八厂职工医院按 80%比例补偿）二级医院市一医院 600 不分段，起付线以上按 65%比例补偿市中医院 500 不分段，起付线以上按 70%比例补偿市二医院 200 不分段，起付线以上按 80%比例补偿妇幼保健院 200 不分段，起付线以上按 80%比例补偿三级医院宜昌市级医院 800 起付线3000 55 300110000 60 10001 65省级医院 1200
6、起付线5000 50 500120000 55 20001 65外出务工农民异地住院 同级别 按本地同类级别医疗机构补偿比例的 90%折算。其他未转诊 同级别基础上调 200元 按本地同类级别医疗机构补偿比例的 70%折算注：上述一、二级医院补偿政策均按新农合医院分级管理评定标准制定，宜昌市及以上医疗机构补偿政策系按AAA级标准制定，其起付线和补偿比例为暂定标准；对农村五保户、低保户、特困优抚对象等困难群体和 22 种重大疾病住院患者取消起付线。2.住院单病种补偿对 100种常见多发的住院疾病实行单病种定额付费方式补偿（与原方案比较增加 20个病种，对部分病种定额标准进行适当调整）。即参合患者
7、在开展单病种付费的定点医疗机构住院时，只需交纳单病种规定的自付费用部分，出院时，到定点医疗机构合管科按市统一补助标准办理补偿手续。超出限价标准的部分，一律由医疗机构负担，合作医疗基金及住院患者均不予支付。3.按床日付费对在乡级卫生院（含其他一级医院）住院患者，全面推行实行按床日付费支付制度改革。即市合管办按相应的床日付费定额标准与各医疗机构进行结算，并遵循“结余留用，超支自付”原则；定点医疗机构与参合患者按实际发生的费用实行按政策补偿比例予以补偿，对超过床日付费定额标准的费用，市合管办和参合患者均不予支付，全部由定点医疗机构承担重大疾病提高医疗保障水平补偿。（与原方案比较，一是对定额标准进行适
8、当微3调；二是将原属一般患者管理的“体外碎石”及“小针刀疗法”划归乙类手术控制标准管理；三进一步明确了特治特补范围）4.重大疾病提高医疗保障水平补偿为进一步降低重大疾病参合患者的个人支付比例，对以下 22种疾病实行提高医疗保障水平补偿和医疗救助（与原方案比较增加 2个病种）。具体病种有：儿童白血病（急性淋巴细胞性白血病、急性早幼粒细胞性白血病）、儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄，以及上述四种疾病相互合并、合并肺动脉高压）、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、型糖尿病
9、、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂（具体限额标准及补偿比例由宜昌市卫生局另行发文制定）。凡符合上述保障范围的病种，新农合补偿取消起付线。新农合基金对试点病种限额内的医药费用按70%的比例进行补偿，年度医药费用累计补偿额不超过当地住院补偿封顶线。对以下特殊人群全面实行医疗救助：一是对农村低保家庭成员、五保户，经新农合在限额内按规定比例补偿后的个人自负费用，按70%的比例实行医疗救助基金救助;二是对家庭人均收入在当地最低生活保障标准以下的低收入老年人、重度残疾人以及低收入家庭重特大疾病参合患者，经新农合在限额内按规定比例补偿后的个人自负费用，按60%的比例实行医
10、疗救助基金救助。除继续将儿童先天性心脏病、白血病按原政策规定纳入医疗救助基金救助外，对非特殊人群的其余20种重特大疾病患者，经新农合在限额内按规定比例补偿和实施住院大病补充补偿后的个人自负费用，按50%的比例实行医疗救助基金救助。没有制定医药费用限额的重特大疾病，在封顶线内给予救助。5.住院大病保险 新农合大病保险保障范围主要是被保险人住院和门诊治疗特殊慢性病发生的高额医疗费用，经新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分，不受病种限制。2013 年，全市新农合大病保险起付线标准统一为 8000元。对累计个人负担的合规医疗费用超过 8000元的，按以下分段和比例支付： 80
11、00 元以上至 30000元（含 30000元）部分支付 50%；30000 元以上至 50000元（含 50000元）部分支付 60%；50000 元以上部分支付 70%；封顶线暂定 30万元（为新增补偿政策、原住院补充补偿制度同时废止） 。6.意外伤害保险参合农民因意外伤害属新农合政策补偿范围内的住院费用，由市合管办作为投保人统一在商业保险公司投保，由受委托的商业保险公司按理赔政策规定予以理赔，封顶线为 1万元。对在市内定点医疗机构住院的意外伤害患者，出院时即时结报；对在市外定点医疗机构住院的意外伤害患者，不纳入即时结报范围，一律回本地由商业保险机构按相关政策确定是否予以理赔。严格实行理赔
12、公示制度，公开接受社会监督和群众监督（详见宜都市意外伤害医疗保险管理办法）。7. 公改住院诊疗（查）费补偿（为新增补偿政策）具体补偿对象、时间、标准及方式以省正式下文为准。8.住院分娩定补：对政策内生育的住院分娩参合孕产妇，除财政专项补助费用外，新农合另按每产妇200元标准实行定额补助。在市辖区定点医疗机构分娩的，出院时由定点医疗机构进行即时补偿。在本市外其他医疗机构住院分娩的，凭相关资料证明到市合管办申请补偿。三、其它相关规定：1.住院补偿结算规定4凡在宜都市辖区内定点医疗机构住院或在本市以外建有新农合专网定点医疗机构住院的，患者可直接在医院结算时获得即时补偿。在其他医疗机构住院的补偿，应在
13、出院后将收费收据（或发票）原件，出院记录（医院盖章），诊断证明（医院盖章），费用汇总清单（医院盖章）， 患者身份证（无身份证的需到当地派出所开具户籍证明），户口本， 合作医疗卡，市外住院转诊审批表，农村合作银行一本通账号复印件等九项手续及时交到市合管办办理补偿。2.不予补偿支付的项目规定（1）新型农村合作医疗规定的诊疗服务、医用器材和基本药物三大目录以外的费用。（2）进口药品及器械、各类器官或组织移植的器官源或组织源费用；各种血浆制品费用（重症及抢救除外）；自购药品、与疾病无关的检查、治疗和药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（3）气功疗法、音乐疗法、营
14、养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（4）因工伤、他伤、交通事故、职业病等属他方责任的治疗费用；因酗酒、自残、自杀等属己方个人责任的治疗费用。（5）整容美容、健美项目、假肢义齿、义眼、减肥、增高项目、助听器、视力（近视、远视、斜视等）手术矫形等非治疗性医疗费用。（6）计划生育手术、不育（孕）症、性病、性功能障碍诊疗的医疗费用。（7）血吸虫病、肺结核病、艾滋病等国家财政专项补助费用以内的医疗费用。（8）医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用。（9）院外会诊费、病历工本费、打印费等；查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特殊医疗服务费；转诊交通费、急救车费；膳食费、空调费、电
15、视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费；家庭病床住院费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。（10）境外就医发生的医疗费用及各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。3.基本药物目录本市级及以上医疗机构统一按宜都市新农合基本药物目录（2014 年版）执行，乡村两级全面实行国家基本药物目录。即省级机构 1103种，县（市、区）级机构 1009种，乡、村两级均为 484种。4.部分补偿支付的项目规定（1）单项大型检查、治疗项目 400元以下的全部计入补偿范围，超过 400元部分减半计入补偿范围按政策比例予以补偿；累计大型材料费用 5000元以内全部纳入补偿范围按政策比例予以补偿，超过 5000元低于 30000元部分按 30%比例计入补偿范围按政策比例予以补偿，超过 30000元的不予补偿。 （2）床位费 省级医疗机构按每日 40元纳入补偿范围计算，超过部分由患者自行负担；市（州）级医疗机构按每日 30元纳入补偿范围计算，超过部分由患者自行负担；县（市）级医疗机构按每日 12元纳入补偿范围计算，超过部分由患者自行负担；乡镇级（含其他一级医院）医疗机构按每日 8元纳入补偿范围计算，超过部分由患者自行负担。
