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1、慢性心力衰竭诊断治疗,姓名: 易 正 蓉 导师：吴伦宽教授,心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿近期内心衰的发病率将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症据统计，在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13% ),导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。后者是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，其
2、长期和慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环,治疗心衰的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构,心衰的各个阶段和防治措施,阶段 对象 防治措施 A 高发危险人群（如有高血压 预防：积极控制血压、血糖（前心衰阶段） 冠心病、糖尿病、肥胖、代谢 血脂水平、戒烟，控制代谢 综合症等） 综合症及多种危险因素 无心脏的结构和功能异常 治疗：ACEI或ARB 无心衰症状、体征 B 已有结构性心脏病（如左室肥 继续阶段A措施（前临床心衰 厚、心肌梗死等） ACEI、B受体阻断剂适用于 阶段） 无心衰症状、体征 心肌梗塞后或LVEF低下者 相当于
3、NYHA I级 ARB用于不能耐受ACEI者 血运重建术、瓣膜置换或修补 术等 用于有适应证者 C 已有基础的结构性心脏病， 继续阶段A、B措施(临床心衰阶 过去或现在有心衰症状/体征， 常规应用利尿剂、ACEI/ARB、 段) 相当于NYHA II、III、部分 B受体阻滞剂、醛固酮受体 IV级 拮抗剂 D 有进行性结构性心脏病， 继续阶段A、B、C措施，特殊干（难治性终末期 积极内科治疗后休息时仍 预如左室辅助装置、超滤法或血 心衰阶段） 有症状，需要特殊干预 液透析、正性肌力药物、心脏 移植,心衰患者的临床评估,心脏病性质和程度判断,收缩性心衰的临床表现为：(1) 心室增大、左室收缩末容
4、量增加和左室射血分数（LVEF）40% (2) 有基础心脏病的病史、症状和体征(3) 可有心衰的症状和体征。根据临床症状/体征可诊断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭,心功能不全程度的判断,NYHA心功能分级：I级，日常活动无心衰症状II级，日常活动出现心衰症状（如气急、乏力）III级，低于日常活动出现心衰症状IV级，在休息时出现心衰症状 （此种分级和反映左室收缩功能的LVEF并不完全一致）,6分钟步行试验：能评定患者的运动耐力，且可预测预后。如果300m，提示预后不良,液体潴留及其严重程度判断 对决定利尿剂治疗十分重要。短期内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重,其他生理功能评估 如有
5、创性血流动力学检查、BNP测定、心脏不同步,治疗效果评估 NYHA心功能分级可用来评价心衰治疗后症状的变化，而6分钟步行试验可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果,疾病进展的评估,可根据以下内容综合评价疾病进展：（1）症状恶化（NYHA分级增加）（2）需增加药物剂量或应用新药治疗（3）因心衰或其他原因住院治疗（4）死亡。其中死亡率是评估临床预后的主要指标，住院事件也具重要意义,预后的评定 有助于判断心衰预后和存活的临床参数有：LVEF下降、NYHA分级恶化、QRS增宽、静息心动过速、肾功能不全、以及难治性容量超负荷等,一般治疗,(一) 去除诱发因素 需预防和治疗可致心衰发生和加重的因
6、素，尤其是感染、心律失常、电解质紊乱、贫血、肾功能损害等(二) 监测体重 如在3天内体重增加2Kg以上，提示已有水钠潴留（隐性水肿）(三) 调整生活方式 如限制钠盐摄入，控制体重，戒烟(四) 心理和精神治疗,心衰的药物治疗,利尿剂应用要点,利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物,是标准治疗中必不可少的组成部分.所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂(类,A级)利尿剂必须是最早应用. 利尿剂应与ACEI、受体阻滞剂联合应用(类,C级),利尿剂应用要点,利尿剂通常从小剂量开始,（氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20 mg/d,托塞米10 mg/d），逐渐加量氢氯噻嗪10
7、0mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）即以最小有效量长期维持在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量,利尿剂应用要点,襻利尿剂应作为首选,噻嗪类仅适用于轻度液体潴留伴高血压和肾功能正常的心衰患者(类,B级)长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时,应严密观察不良反应（如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全）的出现,利尿剂应用要点,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续
8、利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺,利尿剂应用要点,出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）的处理：呋噻米静脉注射40mg ，继之以 持续静脉滴注（1040 mg/h）;可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流量的药物（如多巴胺25ug/min/kg）,ACEI应用要点,全部慢性心衰患者必须应用ACEI,包括阶段B无症状性心衰和LVEF5.5mmol/l,应停用ACEI,ACEI应用要点,ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用ACEI与受体阻断剂合用有协同作用，与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊,ACEI禁忌证,对ACEI曾有致命性不良反
9、应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊辰妇女须绝对禁用,ACEI应用要点,以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄（2）血肌酐水平显著升高（265.2umol/L）（3）高钾血症(5.5mmol/L)（4）低血压（收缩压90mmHg），经处理、待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI（5）左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）,ARB应用要点,ARB可用于A阶段患者,以预防心衰的发生，亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者,替代ACEI作为一线治疗,以降低死亡率和合并症发生率，对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在且LVEF低下者,可考虑加用ARB各种ARB
10、均可为考虑使用， ARB应用注意事项同ACEI,需监测低血压、肾功能不全和高血钾等, 受体阻滞剂应用要点,所有慢性收缩性心衰、NYHAIIIII级、病情稳定以及阶段B,无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40%),均必须应用受体阻滞剂,且需终身使用,除非有禁忌证或不能耐受NYHA IV级心衰患者需待病情稳定（4天内未再静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂, 受体阻滞剂应用要点,起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从小剂量开始（
11、琥珀酸美托洛尔12.5mg/d, 比索洛尔1.25 mg/d, 卡维地洛3.125mg、2次/d）。每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片，从6.25 mg、3次/d开始, 受体阻滞剂应用要点,以用药后的清晨静息心率5560次/min为达到目标剂量或最大耐受量. 应用时需注意监测：低血压,液体潴留和心衰恶化,心动过缓和房室传导阻滞。, 受体阻滞剂应用要点,禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/min）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,地高辛应用要点,应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因
12、而适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用,地高辛应用要点,地高辛也适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛,地高辛应用要点,地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎,地高辛应用要点,地高辛需采用维持量疗法（0.25 mg/d）；70岁以上，肾功能减退者宜用0.125 mg、1次/d或隔日一次与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量,
