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1、临床安全用血,山西省中西医结合医院李海宏,临床用血的宗旨：安全有效科学合理,临床用血的环节,临床用血管理者临床医生输血科（血库)人员护理人员,国家标准：,中华人民共和国献血法1998.10.1医疗废物管理条例2003医疗卫生机构医疗废物管理办法 2003 医院感染管理规范 消毒技术规范2002 临床输血技术规范2000.10.1 医疗机构临床用血管理办法2012.8.1,制度规范,用血管理办法临床用血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价考核及公示制度临床用血储备计划及库存量管理制度 临床输血知识和无偿献血知识教育和培训制度临床用血前评估和用血后效果评价制度,制度规范,自体输血、围手术期
2、血液保护的输血技术管理制度输血科血液储存质量监测规范及信息反馈制度临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度临床紧急用血预案控制输血的严重危害方案和实施细则,制度规范,输血不良反应识别、输血感染疾病登记、报告和调查处理程序 输血前核对制度临床输血申请审核登记和用血报批制度输血相容性检测管理制度输血前病人血液标本采集、送检和接受登记制度输血科标本管理制度,中华人民共和国献血法,第一条 为保证医疗临床用血需要和安全，保障献血者和用血者身体健康，发扬人道主义精神，促进社会主义物质文明和精神文明建设，制定本法 .第二条 国家实行无偿献血制度。国家提倡十八周岁至六十周岁的健康公民 自愿献血。,中华人民共和
3、国献血法,第十六条 医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。医疗机构应当积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，具体管理办法由国务院卫生行政部门制定。国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。,医疗机构临床用血管理办法,第三条医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。第四条本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。,医疗机构临床用血管理办法,第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责 任人。,医疗机构临床用血管
4、理办法,第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。,医疗机构临床用血管理办法,第九条临床用血管理委员会或者临床用 血管理工作组应当履行以下职责： （一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；,医疗机构临床用血管理办法,（三）定期监测、分析和评估临床用血情
5、况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平； （四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； （五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； （六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,医疗机构临床用血管理办法,第十条医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。,医疗机构临床用血管理办法,第十一条输血科及血库的主要职责是： （一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血； （二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血； （三）负责血液预订、
6、入库、储存、发放工作； （四）负责输血相关免疫血液学检测；,医疗机构临床用血管理办法,（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术； （六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询； （七）参与临床用血不良事件的调查； （八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术； （九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,医疗机构临床用血管理办法,第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。,医疗机构临床用血管理办法,第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。 同一患者一天申请备血量少
7、于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。,医疗机构临床用血管理办法,同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。,医疗机构临床用血管理办法,第二十一条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书
8、。 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。,医疗机构临床用血管理办法,第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。,医疗机构临床用血管理办法,第二十九条医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。 第三十条医疗机构应当建立
9、科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。,医疗机构临床用血管理办法,第三十五条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的；（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的；,医疗机构临床用血管理办法,（三）未建立血液发放和输血核对制度的；（四）未建立临床用血申请管理制度的；（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；
10、（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；（七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；（八）违反本办法的其他行为。,临床用血申请分级管理制度,. 医师应当严格掌握临床输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制定输血治疗方案。 临床用血必须填写输血申请单。必须由主治医师及以上级别的医师签字才能申请用血。主治医师签字申请一次用血量不超过4个单位，科责任主治医师或副主任审核签字；副主任医师签字申请用血量一次不超过 6单位，主任审核签字。,临床用血申请分级管理制度,一次申请备血量达到或超过8个单位的，由患者所在科室组织讨论，科室主任签字，经输血科（血库）审核，
11、报医务科批准。急诊抢救用血除外。同一患者24小时累计用血超过10个单位且超过备血量的，由输血科（血库）报医务科备案，并由临床用血管理委员会进行用血后评价 。,临床科室及医师临床用血评价考核及公示制度,医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。用血合理性的评价：主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。输血后疗效的评价：主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，并记录于病历中。看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。如有输血不良反应发生，是否严格按照输血不良反应处理程序进行。,临床用血公示 制度,检查人
12、员：由医务科组织成立临床用血专项检查小组，或由输血委员会成员组成。检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少30份。检查内容包括以下几方面： 临床输血申请单的填写是否规范； 输血前是否有输血前检查； 输血前患者是否签写输血治疗同意书；,是否有相关实验室检查，是否符合临床输血适应症； 大量用血是否有审批； 患者病历中是否有输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况； 每年将检查结果报医院质控办，考核结果与个人业绩及奖金挂钩，并在全院公示通报。,医院等级评审标准,4.19.3.3有临床用血前评估和用血后评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。,医院等级评审要点,医院有规定将临床
13、医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。各临床科室每月对科室医师合理用血情况进行评价。医院需将科室及个人的评价结果公示。,临床紧急用血预案,紧急用血管理预案经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知血库做好紧急用血准备。输血科在确认库存血液不足时，立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。,临床用血中输注红细胞的比例远远大于50%。红细胞输血的管理状况反映医院的输血管理水平。,红细胞输注前需要考虑的问题：输血的目的是什么？能否减少出血以降低患者的输血需求？是否应先给予其他治疗？该患者是
14、否具有输血的临床指证或实验室指标？输血传播艾滋病，肝炎，梅毒等疾病的风险如何？,给该患者输血是否利大于弊？当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施？是否具备有经验丰富的医师监护输血患者，并能在发生输血不良反应时迅速处理？是否已将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单？,如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血？,红细胞输注,机体供氧/耗氧平衡与血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度（SaO2）和心输出量呈正相关，与耗氧量（体温、运动等）呈负相关。因此，临床上判断血红蛋白水平是否能够维持全身和重要脏器供养和耗氧平衡，主要取决于呼吸功能、心功能和全身耗氧量这3个因素。,输注红细胞前需要做的检查：患
15、者的ABO血型（正反定型）Rh血型输血前再次复查患者血样ABO血型（正反定型）Rh血型患者血清内不规则抗体检测献血员ABO血型（正反定型）交叉配血实验,输血前评估,Hb提高的预期值（g/L)=献血者Hb值*输血量/患者血容量*90%粗略估值：400ml全血或2单位红细胞可以提高Hb10g/L。,使用剂量,当患者无输血倾向时，红细胞使用剂量视病情而定，具体剂量可粗略估算。 1）以60kg体重的成人来说，每输2u（由200ml全血制备为1u）悬浮红细胞大约可以提高Hb 10g/L或Hct提高0.03 2）新生儿每次可输注1015ml/kg；早产儿每次510ml/kg。 3）冰冻红细胞、洗涤红细胞等
16、在加工过程中会损失部分红细胞（其红细胞回收率大于80%），用量应=常规红细胞用量x1.5倍。（2）当患者有出血倾向时，红细胞的输注剂量取决于患者的出血情况及组织缺氧情况等。,41,临床输血前风险预警分级,42,个体化红细胞输注的诸因素分析,通用因素（1）输血与不输血选择+输血时机何时输注最合适（2）年龄65岁；65岁（3）性别男 / 女对输血的耐受不同（4）心功能与肺功能健全/不全,43,(5)管理要素 1）有证据明确禁止要求指定血站供血/血液检测与否 2）输血风险度（输血前风险患者输血时情况：输血后风险输血不良反应 ） 3）供血紧张度 4）不同学科专业要求血红蛋白水平（珠蛋白合成障碍性贫血）,
