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1、李凡成 主任医师 教授 | 湖南中医药大学第一附属医院 耳鼻咽喉科扁桃体炎中医各家临证医案发表者:李凡成 3238 人已访问1、风寒侵袭,痰热阻咽 2、风寒侵袭,痰浊阻咽3、风热壅盛,邪搏咽喉 4、外感湿温,邪搏咽喉5、邪入少阳,热毒壅咽 6、寒闭血郁,邪阻咽喉7、肺胃热盛,熏蒸咽喉 8、正虚不足,邪壅咽喉9、肝经火郁,熏蒸咽喉10、肾阴亏虚,邪滞咽喉一、概述扁桃体炎是腭扁桃体的非特异性炎症,有急性与慢性之分,急性者有非化脓性与化脓性之别。急性非化脓性扁桃体炎前者多由病毒感染,如感冒病毒、流感病毒、副流感病毒等所致;急性化脓性扁桃体炎则以乙型溶血性链球菌葡萄球菌肺炎球菌所致,亦有厌痒菌所致者;
2、患者以 10 30 岁居多,好发于冬春两季。急性扁桃体炎以发热,咽痛,吞咽障碍,咽部及扁桃体红肿,甚到化脓为主要特点,常伴有轻重程度不等的急性 咽炎 。慢性化脓性扁桃体炎多由急性扁桃体治疗不力,病程迁延、反复发作所致。中医称腭扁桃体为 “ 喉核 ” ,称扁桃体炎为 “ 乳蛾 ” ,称急性扁桃体炎急乳蛾,称慢性扁桃体炎为慢乳蛾。扁桃体炎病机多为风寒犯咽风热犯咽热毒攻咽湿热熏咽、阴虚邪滞、气虚邪滞、阳虚邪滞、痰浊凝结等。二、妙法绝招解析1.风寒侵袭,痰热阻咽(徐生生验案)( 1)病历摘要:杨某,女, 46 岁。患者因患血小板减少症住院治疗,夜间不慎着凉,晨起即感咽喉疼痛,进食及饮水时尤甚,声音微嘶
3、,稍恶寒,无身热汗出,舌淡红,苔薄白,脉浮细。咽部充血,扁桃体度肿大,无脓性分泌物,心肺及其他均无异常。证属风寒袭肺,治宜辛温散寒,祛邪利咽,半夏汤加味:法夏、射干、马勃、桂枝各 10g ,炙甘草、炙麻黄各 4g,紫苏叶 6g。 2 剂而愈。(徐生生 ,新中医 1990 ;8:29 )( 2)妙法解析:此例患者多属慢性扁桃体炎急性复发。患者有血小板减少症,体虚少阴不足可知;其外感风寒后即见扁桃体二度肿大,又当素有痰热内蕴之机。乃外感风寒,引动痰热上攻咽喉。故按少阴感寒之治,用伤寒论半夏汤(半夏、桂枝、甘草)加麻黄、紫苏叶辛温解表,散结利咽,复加 射干、马勃清热化痰,利咽止痛。2.风寒侵袭,痰浊
4、阻咽(耿鉴庭验案)( 1)病历摘要:某女, 43 岁。喉蛾左右皆肿,身发寒热,脉浮苔厚。证属风邪痰滞。处方:荆芥 6g,防风 6g ,薄荷 3g,前胡 6g ,桔梗 6g,甘草 3g,枳壳 6g,僵蚕 4.5g ,蝉蜕 6g,枇杷叶 9g。外用锁匙散吹患处。二诊:诸症好转。惟咳嗽加重。两寸沉滑,舌苔滑。上方去荆芥、防风、加牛蒡子、杏仁、浙贝母各 9g , 3 剂而愈。(耿鉴庭等,山东中医杂志 1984 ; 1: 33-41 )( 2)妙法解析:本例患者为急性扁桃体炎,病机当属外感风邪,而素有痰浊内蕴。治以六味汤加减。方中用荆芥、防风、薄荷、僵蚕、蝉蜕发散风邪;枇杷叶、前胡宣肺化痰,佐枳壳行气化
5、痰,桔梗、甘草化痰利咽。全方合用,共奏疏风清散邪,化痰利咽之功。二诊方中,杏仁宣肺,牛蒡子、浙贝母清热化痰,利咽止痛。值得讨论的是,此证患者,若见于急性扁桃体炎,当素有肺脾不足,痰湿内生,风邪引动痰湿,搏结咽喉;亦可见于慢性扁桃体炎急性发作,则素有喉核肿大,乃痰浊内蕴之征,病机亦属外感风邪,引动痰浊搏结咽喉。3.风热壅盛,邪搏咽喉耿鉴庭验案( 1)病历摘要:某男, 12 岁。喉蛾左右皆肿,左侧肿甚,上有三、五白点,涎唾甚多,左颌下淋巴结肿大压痛。身发寒热,苔粘,脉滑数。治以清散:荆芥 4.5g ,薄荷 2.4g ,淡豆豉 9g,僵蚕 4.5g ,马勃 1.5g ,七叶一枝花 4.5g ,浙贝母
6、 9g,甘草 3g,蒲公英 9g,剂。外用黄吹药,淋巴结处敷药。二诊:身热清,诸症好转, 仍当清散。 处方: 薄荷 2.4g , 连翘 6g, 赤芍药 4.5g , 马勃 1.5g , 七叶一枝花 4.5g , 甘草节 4.5g ,玄参 9g,牛蒡子 9g,浙贝母 9g,板兰根 12g ,剂。三诊:颌下尚痛,舌脉平。再以清凉:玄参 9g,浙贝母 9g,七叶一枝花 6g,甘草节 3g,忍冬藤 9g,连翘 6g,赤芍药 6g,山慈菇 3g,蒲公英 9g,板兰根15g 。另服犀黄丸,外用金黄散敷。(耿鉴庭等,山东中医杂志 1984 ; 1: 33-41 )( 2)妙法解析:本例患者为急性扁桃体炎,表
7、证未除,里热已见,痰热结滞咽喉。故首诊仿银翘散加减。以荆芥、薄荷、淡豆豉、僵蚕疏风化痰以利咽;马勃、七叶一枝花、蒲公英、甘草解毒利咽;浙贝母清热化痰,散结利咽。全方合用,共奏祛风清热,解毒利咽之功。复诊时,表证已解,里热未清,痰热仍存,故去辛温解表之品,重用清热解毒,化痰利咽之品。金黄散外敷有助于对局部病变组织的解毒散结,消肿止痛。朱祥成验验案( 1)病历摘要:某女,成年。发热,咽喉疼痛 3 天,妨碍进食。咽部色红,扁桃体肿胀,表面有黄白色脓点,四肢酸楚疼痛,大便坚硬,苔薄黄,脉数。乃邪热客于少阴,结于咽喉,治宜清热解毒,利咽止痛:桔梗 9g,甘草 3g,牛蒡子 9g,薄荷 3g,金银花 15
8、g,山豆根 9g,全瓜蒌 15g。 3 天后发热已除,咽痛亦瘥,咽部红肿皆减,大便已畅,苔薄白,脉微数。热毒已解,再拟解毒利咽,清润咽喉:桔梗 9g,甘草3g,玄参 9g,金银花 9g,麦冬 9g。 3 剂而愈。(朱祥成耳鼻咽喉科医学文献录第 185 页)( 2) 妙法解析: 此例患者为急性扁桃体炎, 乃风热壅盛, 痰热搏结咽喉, 表证未清而里热较甚。 清热解毒,利咽止痛。方中牛蒡子、薄荷疏风清热利咽;金银花清热解毒;山豆根解毒,散结利咽;全瓜蒌清热通便以泻火;桔梗、甘草利咽止痛。王圣云验案( 1)病历摘要:张某,女, 25 岁。咽痛干燥灼热,吞咽不利,恶寒发热,头痛 5 日。经用青霉素未效。
9、查见咽部明显充血红肿,双侧扁桃体 2-3 度肿大,色深红,表面有脓点,体温 38.4 C。颌下淋巴结肿大压痛。舌质红,苔黄,脉浮数。治以疏风清热,解毒化瘀:蒲公英 50g ,金银花、皂角刺、紫花地丁各 25g,菊花、赤芍药、当归、牡丹皮、浙贝母各 20g ,黄芩、桔梗、荆芥各 15g ,薄荷 10g ,甘草 5g。上方 2 剂后症状大减,无寒热,脓点消失,口渴,纳差。处方:原方加枇杷叶 15g ,麦冬 25g ,石斛 20g 。 2 剂而愈。(王圣云,黑龙江中医 1987 ; 2: 44)( 2)妙法解析:本例患者为急性扁桃体炎,乃风热壅盛,表邪未除,里热已盛,气血壅滞咽喉。治以疏风清热,解毒
10、化瘀。方中荆芥、薄荷疏风散邪;蒲公英、金银花、紫花地丁、菊花、黄芩清热解毒;赤芍药、当归、牡丹皮凉血化瘀;皂角刺活血排脓;浙贝母、桔梗、甘草化痰利咽。复诊方中,枇杷叶宣肺,麦冬、石斛清生津,养阴扶正。许金星验案( 1)病历摘要:林某,女, 24 岁。咽部疼痛,吞咽不利,畏冷发热已 3 天,咳嗽则咽痛加剧。对青霉素过敏,求诊于中医。症见高热,体温 39.4 C,咽喉疼痛连及耳后及颌下,吞咽困难,有堵塞感,痰涎增多,食减口干,头痛身楚,大便两天未行,小便短赤。舌红苔黄腻厚,脉洪数。查见咽峡部充血肿胀,双侧扁桃体度肿大,表面有黄白脓点。双侧颌下淋巴结肿大压痛,张口痛甚。证属肺胃热盛,治以清热解毒,利
11、咽通下:金银花、连翘、玄参各 15g ,荆芥、薄荷、黄连、马勃各 6g,牛蒡子、栀子各 10g ,石膏 60g ,桔梗 8g, 芒硝、 大黄各 10g, 当日剂分 4 次服, 外用冰硼散及新癀片吹咽部, 配合针刺少商、商阳出血。次日复诊:大便行,身热降,咽痛减。上方去硝黄。 2 剂,每日 1 剂, 3 天后再以新癀片 3 日量善后。 (许金星,福建中医药 1988 ; 3: 28-29 )( 2)妙法解析:此例患者为急性扁桃体炎,病机当属表证未除,里热壅盛。方中荆芥、薄荷、牛蒡子疏风散邪;金银花、连翘、黄连、栀子、石膏清热解毒;芒硝、大黄泻火通便;马勃解毒利咽;玄参生津利咽,桔梗肃肺,化痰利咽
12、。全方合用,共奏疏风清热,解毒利咽之功。郑春燕验案( 1)病历摘要:何某,女, 34 岁。咽痛伴发热两天,体温 38.2 C,双侧扁桃体度肿大,表面有雪状脓性分泌物,咽部急性充血,诊为急性化脓性扁桃体炎,证属风热之邪外侵,热毒蕴结喉核,化腐成脓。治以清热解毒,消肿溃坚,活血止痛。用仙方活命饮加减:金银花 20g ,连翘、赤芍药、天花粉、皂角刺、当归尾、射干、僵蚕各 15g ,桔梗、防风、没药、薄荷各 10g ,甘草 5g,大黄 10g 。上方三剂后症状显著改善,续以清热养阴之剂,三剂收功。(郑春燕,中医研究 1993 ; 2: 42-43 )( 2)妙法解析:本例患者为急性扁桃体炎,乃风热外侵
13、,热毒蕴结喉核,气血壅滞,化腐成脓。治以清热解毒,消肿溃坚,活血止痛,用仙方活饮饮加减。方中防风、薄荷疏风散邪,使邪从表解;连翘、僵蚕、金银花清热解毒,化痰利咽;大黄泻火通便;赤芍药、当归尾、没药、皂角刺活血排脓,化瘀止痛;天花粉清热化痰排脓;射干、桔梗、甘草化痰利咽。唐占山验案( 1)病历摘要:黄某,男, 32 岁。咽痛 3 天,吞咽不适,伴发热头痛微恶寒。查见两扁桃体度肿大,附有脓苔。舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。证属风热犯肺,邪毒壅结咽喉。治以清热解毒,利咽散结:黄芩、黄连粉 (冲服 )、牛蒡子、玄参、僵蚕各 10g ,金银花、连翘、马勃、板兰根、薄荷各 15g ,桔梗 10g ,升麻3g。
14、上方连服 5 剂而愈。(唐占山,河北中医 1985 ; 3: 28)( 2)妙法解析:此例患者为急性扁桃体炎,乃风热壅盛,热毒痰浊搏结咽喉。治以清热解毒,利咽散结。方中薄荷、升麻、僵蚕、连翘、牛蒡子疏风清热,化痰利咽;黄芩、黄连粉、金银花、马勃、板兰根清热解毒,利咽止痛;玄参清热,养阴化痰利咽,桔梗化痰利咽。4.外感湿温,邪搏咽喉(王先春验案)( 1)病历摘要:周某,男, 32 岁。发热,咽喉疼痛 3 天,抗生素治疗未效。诊见:急性病容,神痿,体温 39 C,寒热往来,恶寒轻发热重,咽喉痛甚,吞咽困难,头痛欲裂,肢体困重,口苦恶心欲吐,口渴不欲饮,大便略干,小便黄。检查见:咽部充血,双扁桃体度
15、肿大,有脓点,双下颌淋巴结肿大压痛,舌红,苔薄黄腻,脉浮滑数。治以疏风清热解毒,佐以利胆和胃化浊,用银翘散合蒿芩清胆汤加减:金银花、野菊花、滑石各 15g ,连翘、牛蒡子、青蒿、黄芩、半夏各 10g,荆芥、淡竹叶、薄荷各 6g,甘草 5g,板兰根 30g ,日 2 剂,分 2 次服。二诊:诸症减,体温降,大便未行。处方:上方加大黄 6g 。 1 剂后大便行,寒热除, 咽痛轻。 处方: 以首诊方去荆芥、 滑石、 薄荷, 加芦根 20g , 茯苓 15g , 马勃 10g 。 3 剂而愈。 (王先春,云南中医杂志 1989 ; 2: 24-25 )又案:姚某,男, 19 岁。发热咽痛 3 天,经抗
16、生素治疗未效,高热不退,伴胸闷纳差,恶心欲吐,口渴不欲饮,大便可,小便黄。诊见患者呈急性病容,体温 39.5 C,神痿,球结膜充血,咽部弥漫性充血,右侧扁桃体度肿大,有脓点,舌红,苔薄黄中部腻,脉滑数。处以银翘散合三仁汤加减:金银花、薏苡仁、芦根各 15g ,连翘 12g ,荆芥、牛蒡子、杏仁各 10g ,薄荷、白豆蔻各 6g,板兰根 20g ,当日服 2 剂。二诊:药后汗出,体温正常,咽痛减,轻度恶寒,口干少饮,胃脘不适,大便未行。舌红苔黄腻,脉滑略数。处方: 上方去板兰根, 加桔梗、 厚朴、 藿香各 10g 。 3 剂而愈。 (王先春, 云南中医杂志 1989 ; 2: 24-25 )( 2) 妙法解析: 两例患者均为急性扁桃体炎, 多因外感湿温, 邪搏咽喉所致。 前例患者病机当兼邪在少阳。治以疏风清热解毒,利胆和胃化浊,用银翘散合蒿芩清胆汤加减。方中荆芥、薄荷、牛蒡子、连翘疏散风邪利咽;青蒿、黄芩清利少阳;金银花、野菊花、板兰根清热解毒;滑石、淡竹叶利湿化浊,半夏化痰