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1、1中西医结合治疗胰腺假囊肿并脓肿形成 4 例作者：王长洪，陆宇平，麻树人，杨卓，李顺明，张宁，刘杨 【关键词】 胰腺假囊肿关键词 胰腺假囊肿; 胰腺脓肿; 内镜治疗; 中草药Therapeutic method of integrated traditional Chinese and Western medicine in treating patients with pancreatic pseudocyst and abscess: a report of 4 casesKEY WORDS pancreatic pseudocyst; pancreatic abscess; endosc
2、opic therapy; drug, Chinese herbal胰腺假囊肿是急性胰腺炎的常见并发症，一般采用手术治疗。20022005 年，我院采用内镜介入结合中药治疗胰腺假囊肿并脓肿形成患者 4 例，获得了令人满意的疗效，现报道如下。1 病案分析病案 1。患者，男性，36 岁。主诉：反复发作性上腹部疼痛2半年，加重 1 个月。2002 年 11 月 13 日，患者无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，疼痛向腰背部放射，伴恶心、呕吐，在某医院诊断为急性重症胰腺炎。经禁食、补液、抑制胰酶分泌及对症治疗后，症状减轻。但出院后，症状仍反复发作。2003年 4 月 10 日，患者腹痛再次加
3、重，无发热、恶心、呕吐。在另一所医院按急性胰腺炎治疗后症状减轻，经磁共振胰胆管造影术检查，提示胰腺炎合并胰腺假囊肿形成伴腹腔积液。2003 年 5 月 13 日入我院中医科治疗。查体：消瘦，全身皮肤、巩膜无黄染，心肺检查无异常发现，腹软，上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及。血淀粉酶 412 U/L，脂肪酶 411 U/L。血常规及肝肾功能均正常。CT 检查提示胰头、体、尾部可见多发囊性、大小不等的液性密度灶，增强后边缘呈环形强化，与胃壁分界不清，胰周组织间隙模糊欠清晰，诊断为胰腺炎假囊肿形成伴腹水。2003年 5 月 15 日，在我院行内窥镜逆行胰胆管造影术（endo
4、scopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP） 。术中见胆管系统正常，有一巨大哑铃状囊肿与胰管相通，抽出囊内液体约 40 ml，然后行胰管内支架放置术。术后给予禁食、补液、抗炎、抑制胰酶分泌及抑酸药物等治疗。术后第 3 天，患者腹痛消失，血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平。术后第 4 天，患者再次出现腹痛、发热症状，体温达 38.4，血白细胞数 9.6109/L，中性粒细胞84.4，血淀粉酶、脂肪酶轻度升高。B 超检查发现胰腺内有 8.2 cm6.7 cm 及 5.3 cm3.8 cm 两个液性暗区，并伴有腹水。再次3行 ERCP，术中见胰管内支架
5、阻塞，于是取出内支架，充分引流出脓液约 800 ml，改用鼻胰管引流。术后继续给予禁食、抗炎、抑制胰酶分泌、抑酸及营养支持治疗，同时给予清热利胆中药口服。中药处方：大黄 10 g、厚朴 10 g、枳实 10 g、当归 10 g、莪术 10 g、鸡内金 10 g、黄芩 10 g、败酱草 20 g、栀子 10 g、白芍 10 g、柴胡 10 g、甘草 10 g。治疗 2 天后，患者腹痛、发热症状消失，血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平，鼻胰管引流通畅，引流出液体500 ml/d。B 超、CT 检查发现囊肿逐渐缩小。鼻胰管置入术后第29 天行造影检查，见囊肿闭合，遂拔出鼻胰管。拔管后，患者即出现血淀粉酶、
6、脂肪酶再次轻度升高，但无腹痛、发热，经禁食、补液、抑制胰酶活性药物治疗后又逐渐降至正常水平。2003 年 7 月4 日行 CT 检查，提示胰体部 1.2 cm1.0 cm 囊肿，与胰管无交通。随访 1 年，患者无腹痛、发热，饮食正常，体重增加 10 kg，B 超复查未见囊肿复发。病案 2。患者，男性，42 岁。主诉：反复发作性上腹部疼痛3 年，加重 2 d。患者自 2000 年 8 月起，反复出现发作性上腹部剧痛，常于饱食或饮酒后发作，于多家医院检查诊断为急性胰腺炎、胰腺假囊肿，遂予内科保守治疗，但症状仍时轻时重。2002 年 7月在我院行 ERCP 并胰管内支架放置术，同年 9 月因内支架脱
7、落而更换支架。术后予以口服中药治疗，腹痛缓解。2003 年 6 月，患者再次出现腹痛，血淀粉酶升高。于是在内镜下拔除患者胰管内支4架，给予保守治疗。2003 年 8 月 8 日，患者出现上腹疼痛，放射至后背部，伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高。2003 年 8 月 10 日入我科治疗。查体：体温 37.4，消瘦，全身皮肤、巩膜无黄染，心肺检查无异常发现，舟状腹，全腹肌紧张，剑突下及左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。血常规及生化检查：血白细胞数 5.2109/L，中性粒细胞 86.1%，血淀粉酶210 U/L，血脂肪酶 1 209 U/L，肝肾功能正常。B 超检查提示慢性胰
8、腺炎，胰腺假囊肿，胆囊结石，慢性胆囊炎。2003 年 8 月 13 日行 ERCP 并胰管括约肌切开及胰管狭窄处球囊扩张术。术后予以禁食、补液、抗炎、抑制胰酶活性及抑酸等药物治疗，患者腹痛减轻，血淀粉酶降至 177 U/L。术后第 3 天，患者出现反复寒战、高热，体温最高达 40.4，伴右上腹压痛、肌紧张。血白细胞数6.7109/L，中性粒细胞 86.0%，血淀粉酶 202 U/L，血脂肪酶 1 686 U/L。腹部 B 超检查发现胰尾 8.3 cm7.2 cm 假囊肿，壁增厚，囊内液体浑浊，血培养有大肠杆菌生长。2003 年 8 月 18 日在 B 超引导下行胰腺假囊肿穿刺引流术，引流出脓性
9、液体 200 ml，培养有大肠杆菌生长。术后继续给予抗炎、抑制胰酶活性、抑酸及营养支持治疗，庆大霉素囊肿内冲洗，同时予以清热通腑中药口服。中药处方：大黄 10 g、厚朴 10 g、枳实 10 g、黄芩 10 g、败酱草 20 g、莪术 10 g、青皮 10 g、赤芍 20 g、甘草 10 g。治疗 1 周后，患者腹痛、发热症状逐渐消失，囊肿内引流液减少，血淀粉酶降至正常水平。复查 B 超示胰腺假囊肿闭合。患者带管出院后继续口服5中药治疗。中药处方：大黄 10 g、厚朴 10 g、枳实 10 g、败酱草20 g、青皮 10 g、黄芩 10 g、鸡内金 10 g、莪术 10 g。此后患者病情一直较
10、为稳定。病案 3。患者，男性，78 岁。主诉：反复发作性腹胀 14 年，加重 10 d。患者于 1989 年无明显诱因出现发作性上腹部胀痛，血、尿淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎。经禁食、补液、抑制胰酶分泌药物治疗后症状减轻。但此后常于饱食或进食高脂饮食后出现腹痛，经内科保守治疗后可好转。2003 年 10 月 17 日，患者再次出现上腹疼痛，伴寒战、发热，体温 38.5 ，在某医院经 B 超及 CT 检查诊断为慢性胰腺炎急性发作、胰腺假囊肿。2003 年 10 月 27 日为行内镜介入治疗而收入我科。查体：体温 36.0 ，全身皮肤、巩膜无黄染，心率 78 次/分，可闻及早搏 23 次/min，
11、腹部查体未见明显异常。血常规及生化检查：血白细胞数 5.0109/L，中性粒细胞 84.1%，总胆红素 59.9 mol/L，直接胆红素 32.6 mol/L，谷氨酰基转肽酶 407 U/L，碱性磷酸酶 225 U/L，丙氨酸氨基转移酶、淀粉酶、脂肪酶均正常。B 超检查发现胰头部 6.6 cm5.7 cm的混合回声团，胰尾部 5.8 cm2.5 cm 的液性暗区，诊断为胰头、胰尾部假囊肿形成。2003 年 10 月 28 日行 ERCP，发现胰头部有囊腔样改变，行常规乳头切开，暴露胰管开口，见大量脓性胰液及胆汁溢出，用网篮取出胆总管内脓栓，再用球囊清理胆总管并扩张胰管，然后置入胰管内支架，并行
12、鼻胆管引流术。术后常规予以禁6食、补液、抗炎、抑制胰酶活性及抑酸等药物治疗。复查血总胆红素、直接胆红素均降至正常水平， 谷氨酰基转肽酶 316 U/L，碱性磷酸酶 180 U/L。复查 CT，胰腺假囊肿较入院前未见明显缩小。随访 11 个月后，患者 谷氨酰基转肽酶、碱性磷酸酶均降至正常水平。随访期间，继续行鼻胆管引流及胰管内支架引流，同时予以清热利胆中药口服治疗半年。中药处方：大黄 10 g、厚朴 10 g、枳实 10 g、莪术 10 g、红花 10 g、黄芩 10 g、赤芍 20 g、败酱草 20 g、甘草 10 g。复查 B 超及 CT 示胰腺囊肿缩小且囊肿分隔。患者病情稳定。病案 4。患
13、者，男性，62 岁。主诉：反复上腹部疼痛 2 年半，加重伴恶心、呕吐 2 个月，寒战、高热 3 d。2003 年 3 月，患者无明显诱因出现上腹部胀痛，疼痛呈持续性、阵发性加重，伴恶心、呕吐，生化检查示血、尿淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎，经对症治疗后症状缓解。2005 年 6 月 17 日，患者于饱食后再次出现上腹部胀痛，放射至后背部，伴恶心、呕吐。外院查血淀粉酶 2 000 U/L，尿淀粉酶 8 000 U/L，经胃肠减压、抗炎、抑酸、抑制胰酶分泌及对症治疗后，腹痛缓解。2005 年 9 月 2 日，患者自觉腹胀，伴寒战、发热，体温最高 38，巩膜轻度黄染。腹部 CT 检查发现胰腺肿大，胰体
14、部可见低密度影。B 超提示上腹部 10 cm5 cm 低回声团。2005 年 9 月 5 日入我科治疗。查体：体温 37.4，脉搏120 次 /min，血压正常，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，上腹部饱满，腹软，轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，7移动性浊音阴性，肠鸣音正常。血常规及生化检查：血白细胞数15.8109/L，中性粒细胞 79.4%，总胆红素 59.4 mol/L，直接胆红素 22.1 mol/L， 谷氨酰基转肽酶、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常，血清总蛋白 65.6 g/L，白蛋白 34.4 g/L，淀粉酶 197 U/L，脂肪酶 488 U/
15、L，血沉 46 mm/h，尿淀粉酶 5 342 U/L。心电图及胸部 X 线片检查正常。ERCP 术中见胆囊内多发结石影，主胰管狭窄，假性囊肿约 10 cm5 cm，与主胰管相通，置入鼻胰管引流，抽出褐色沉渣样囊液约 80 ml，细菌培养有克雷白杆菌生长。予以敏感抗生素静脉滴注治疗，同时口服清热解毒、通腑泻热中药。中药处方：黄芪 20 g、半枝莲 10 g、薏苡仁 10 g、蒲公英 10 g、紫花地丁 10 g、黄芩10 g、栀子 10 g、制大黄 10 g、厚朴 10 g、枳实 10 g、桃仁 10 g、红花 10 g、败酱草 10 g、甘草 10 g。治疗 1 周后，患者体温降至正常。20
16、05 年 9 月 21 日，患者再次出现寒战、发热，鼻胰管引流不畅。于内镜下自胰管末端置入内支架，更换鼻胰管，引流出大量脓性胰液。术后继续抗炎、营养支持及口服中药治疗。2005年 9 月 27 日复查腹部 B 超示胰头部囊肿缩小至 3.8 cm3.4 cm。2005 年 10 月 2 日，患者因再次出现寒战、高热，体温最高40。遂行 ERCP，术中见胰管开口有大量脓液溢出，用网篮清理胰管，取出大量脓性栓子，拔除鼻胰管后置入内支架。术后患者体温降至正常，可正常饮食。2005 年 10 月 8 日起，患者只口服中药治疗，病情较为稳定。复查血常规，肝、肾功能，血淀粉酶、脂肪8酶，尿淀粉酶均正常。腹部 B 超示胰腺囊肿缩小至 2.6 cm1.9 cm，内部回声均匀。CT 检查示肝、胆、脾未见异常，与前片比较胰腺囊肿有明显缩小、好转。2005 年 10 月 24 日出院，继续口服中药治疗。1 个月后复查腹部 B 超，提示胰腺囊肿 2.0 cm1.6
