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1、器质性精神障碍organic disorders,温州医科大学附属第二医院邹胜珍,目的及要求,1.掌握器质性精神障碍这一基本概念的内涵。 2.掌握常见器质性综合征(包括谵妄、痴呆、遗忘综合征等)的临床表现、诊断和治疗原则。 3.掌握常见脑器质性精神障碍的诊断、鉴别诊断和治疗原则。 4.掌握躯体疾病伴发的精神障碍的共同特点和治疗原则。,器质性精神障碍,概念：指由于脑部疾病或躯体疾病引起的 精神障碍,脑器质性精神障碍 (Mental disorders due to brain organic disease )躯体疾病所致精神障碍(Mental disorders due to general
2、medical conditions),功能性精神障碍,会诊病例,会诊申请： 患者64岁，男性，既往有高血压病史，平素血压控制可。此次因“左髋关节疼痛半年”入院，诊断“左股骨头坏死”。2天前行“左髋关节置换术”，手术顺利。但1天前患者出现日间嗜睡，夜间躁动不安，易激动，常大喊大叫，记忆下降。故请贵科会诊，协助诊治，谢谢！,会诊结果： 病史敬悉。考虑患者2天前曾在全麻下行“左髋关节置换术”；查体示患者有时间定向障碍、记忆下降、情绪不稳、易激惹；有明显的视幻觉，诉看到鬼怪在窗口看他；有错觉，指着输液管说那是蛇，坚决不愿意输液。症状呈昼轻夜重。,会诊病例,谵妄！,器质性精神障碍,常见临床综合征： 谵
3、妄（急性脑综合征） 痴呆（慢性脑综合征） 遗忘综合征（柯萨科夫综合征）,其他精神症状： 幻觉、妄想、抑郁、焦虑、躁狂、 兴奋、木僵、行为问题、睡眠障碍,1.急性脑综合征(acute brain syndrome),谵妄（delirium）,概念：急性、一过性、广泛性认知功能障碍 意识障碍为主要特征 （清晰度 昼轻夜重）病程：起病急、发展快、持续短、可逆,关于急性意识障碍意识清晰度下降-主要由中枢神经系统脑干上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统等结构受到损害所致。其具体表现可以有嗜睡、意识混浊、昏睡和昏迷。早期意识障碍的识别 ： 注意障碍 、瞬时记忆障碍 、言语应答反应 、非言语应答反应是否正常
4、、定向力是否完整 、与外界的情感交流 、能否完成平时能顺利完成的某些特殊活动,谵妄（delirium）,生动的错觉、幻觉思维不连贯；片段妄想注意不集中；记忆下降情绪不稳、激越精神运动性兴奋 睡眠、觉醒周期不规律,特殊的认知、情感和精神运动障碍,谵妄（delirium）,常见引起谵妄的原因：,严重感染CNS疾病：卒中、外伤、占位、癫痫物质滥用：酒精、镇静催眠药戒断代谢：肝肾衰竭、电解质紊乱、血糖紊乱中毒、营养缺乏,住院病人多见,治疗原则： 病因治疗：感染、外伤、中毒、代谢 支持治疗：环境、看护、营养、内环境 对症治疗,慎用苯二氮卓类药物（除酒精或镇静催眠药物戒断引起）,2.慢性脑综合征(chro
5、nic brain syndrome),概念：后天获得性的慢性、严重、持续性的 认知障碍 智能减退、记忆障碍为主要特征 人格改变、其他 无意识障碍病程：起病慢、发展慢、不可逆,痴呆（dementia）,临床特点：,起病隐匿、进展缓慢记忆减退（必备、早发）：近远全面性智能衰退： 理解、判断、计算、语言、执行、思维情绪改变、人格改变、片段的妄想定向障碍、大小便失禁、日常生活不能料理,痴呆（dementia）,常见引起痴呆的原因：,CNS疾病： 阿尔茨海默病（AD）、额-颞叶痴呆、 路易体痴呆、帕金森病、亨廷顿病脑血管病变：血管性痴呆占位性病变：肿瘤、血肿、脓肿感染：脑炎、脑膜炎、神经梅毒、HIV外
6、伤：脑外伤代谢、中毒,痴呆（dementia）,治疗原则,病因治疗支持治疗：环境、看护、营养、锻炼对症治疗：认知、精神症状,目的： 延缓病情进展，改善生活质量，减轻家庭负担,痴呆（dementia）,遗忘综合征(amnestic syndrome),3.柯萨科夫综合征（Korsakoffs syndrome）,概念： 选择性、局灶性认知功能障碍 近事记忆下降为主要特征 错构、虚构，人格改变 无意识障碍，智能相对完好 脑器质性,常见引起遗忘综合征的原因：,酒精 维生素B1缺乏 最常见病因脑一过性缺血缺氧中毒脑炎肿瘤,多与下丘脑后部、近中线结构的大脑部分、双侧海马结构的损伤有关,遗忘综合征(amn
7、estic syndrome),病因治疗： 戒酒、补充维生素B1、治疗原发病记忆训练,治疗原则,遗忘综合征(amnestic syndrome),器质性精神障碍,诊断： 器质性疾病的证据 + 精神症状 精神障碍的发生、发展、病程与原发脑、躯体疾病相关 排除其它精神疾病（功能性、酒精或药物滥用、应激因素 ）严重程度：社会功能受损,（一）脑器质性精神障碍,1.阿尔茨海默病（Alzheimer disease, AD）,是一种原因未明的脑变性疾病、女性多于男性全球疾病负担（GBD）研究提出“伤残调整生命年”（Disability Adjusted Life Year, DALY）的概念，我国痴呆的D
8、ALYS增加的比例是最高的，由0.7%(1990)升至1.3%(2020) 一般将65岁以前发病的称为早发性AD；而65岁以上的则称为晚发性AD,Alzheimers Diseaseaffects 5% of people over 65affects 20% of people over 80,65岁后每增加5岁患病率就大约增加1倍80岁时增加至8-10%90岁时增加至30-40%,阿尔茨海默病（AD）：病因,不清遗传：家族聚集性 同病率 单卵双生双卵双生 21、19、14号染色体基因突变其他因素：脑外伤史、抑郁症史、低受教育水平,阿尔茨海默病（AD）：发病机制,病理解剖：皮质弥漫性萎缩，沟
9、回增宽，脑室扩大，神经元减少，老年斑，神经纤维缠结病理生理：胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱,临床特点（AD）,起病隐袭持续性进行性病程症状包括 认知功能减退症状 非认知性精神症状平均病程8-10年,起病,死亡,轻度,中度,重度,首发症状-近记忆障碍时间定向障碍学习新知识困难计算力减退对工作和家务等漫不经心，主动性减退可有轻度焦虑和抑郁个人生活基本自理，需督促,轻度,中度,近记忆障碍日益严重远记忆也受损 忘记工作经历和生日等错构和虚构时间和地点定向障碍 甚至在家中找不到卫生间等言语功能障碍、命名不能、失认、失用精神和行为障碍 被偷窃妄想、嫉妒妄想、睡眠障碍、本能活动亢进日常生活需人帮助,重度,不知道自己
10、的姓名、年龄不认识亲人只有自发言语、到反复发出不可理解的声音、到丧失语言功能活动减少、到丧失行走能力、到终日卧床出现原始反射如强握、吸吮反射最后常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡,诊断,病史体格实验室检查 CT MRI 简易智力状态检查（mini mental state examination,MMSE） MMSE有11个问题，总分30分 18-24分为轻度痴呆 16-17分为中度痴呆 15分为重度痴呆,老年期抑郁症 其他原因所致痴呆 如血管性痴呆、皮质下痴呆等VitB1缺乏、脑肿瘤,鉴别诊断,治 疗,首要的是生活照顾和护理 改善认知功能药物 AchE抑制剂：多奈哌齐
11、（安理申）、利斯的明、多那培佐、石杉碱-甲 非竞争性NMDA受体拮抗剂 ：美金刚（易倍申）对症控制精神症状,已知的AD发生的危险因素：年龄、基因和Down综合征年龄是AD发病最重要的危险因素可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病 可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、雌激素,预 防,2.血管性痴呆（Vascular dementia, VD）,脑血管病变导致的痴呆，男性多于女性患病率仅次于AD 65岁以上发病率1.2-4.2%常见危险因素： HP、高脂血症、吸烟、饮酒、糖尿病、高龄、脑卒中病史,临床特点（VD）,起病相对较急病程：阶梯式进展、波动性较大症状包括 部分认知功能减退（记忆） 非
12、认知性精神症状平均病程：5年左右,AD与VD的鉴别,3.其他脑器质性精神障碍,颅内感染： 病毒性脑炎、脑膜炎、脑脓肿脑外伤颅内肿瘤癫痫梅毒HIV感染 ,（二）躯体疾病所致精神障碍,躯体疾病所致精神障碍,概念： 指脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起脑更能紊乱而产生的精神障碍,躯体疾病,CNS功能紊乱,精神障碍,预后：取决于躯体疾病（性质、系统、严重程度、病程、治疗）,发病机制： 原发躯体疾病的生物学因素直接作用 毒素、能量供应不足（脑血、氧） 水电解质代谢、酸碱平衡紊乱 应激反应、神经递质改变 身心反应 对所患躯体疾病产生的心理反应 诱发因素： 高龄、疲
13、劳、遗传、人格特征、心理刺激、缺乏社会支持、既往精神病史,病因：肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、伤寒、 副伤寒、疟疾、HIV感染,临床特点：意识障碍 最常见 高热期、昼轻夜重 清晰度下降 嗜睡、昏睡、昏迷 意识范围狭窄 谵妄状态（清晰度下降+错觉、幻觉、妄想）精神病性症状 行为紊乱、情绪改变,1躯体感染所致精神障碍：,2内脏疾病心血管：冠心病、风心病、心内膜炎、先脏病呼吸：肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺 部疾病肾脏：肾透析、慢性肾脏疾患消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病 胰腺炎，胰腺癌,3内分泌疾病（1）甲状腺机能亢进、减退（2）甲状旁腺机能亢进、减退。（3）垂体前叶机能亢进、减退。尿崩症（4）肾上腺皮质机能亢进、减退。（5）性腺功能异常：月经期，妊娠期，产后，更年期综合征，周期性精神病（6）糖尿病、低血糖,4营养缺乏：烟酸、维生素B1、叶酸， 水电解质代谢紊乱5结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、 多发性肌炎与皮肌炎 风湿、类风湿,6血液病：白血病，贫血7其他 手术前后 癌症 烧伤 躯体外伤,END！,
