心率控制在心衰中的地位-张健

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1、心率控制在心衰治疗中心率控制在心衰治疗中 的地位的地位阜外医院 张健心衰患者 5年生存预后差于肿瘤Eur J Heart Fail.2001; 3: 31522随访时间（月）0.80.60.40.20.01.00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60累积生存率随访时间（月）女 性 男性乳腺癌心梗肠癌卵巢癌心衰肠癌膀胱癌心梗前列腺癌0.80.60.40.20.01.00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60心衰回顾性分析，在苏格兰医院初诊 16224例男性 +14842例女性入院患者，随访 5年冠心病死亡率降低 心衰发病率增加男 女550500450400

2、350死亡人数（/1000人）79 80 85 90 95 00 06心衰人数（/1000人）年份 79 80 85 90 95 00 066005003004000700200100冠心病患者死亡率 出院后心力衰竭发生率United States: 1979-2006Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215英国国家心血管预后 研究所 (NICOR)心衰审计报告 2011：www.ucl.ac.uk/nicor/nicor/hfannualreport10-112010年 3月至 2011年 4月间入选的 36,504例心衰患者随访调查0 60 120

3、180 240 300 36010090807060RASI+受体阻滞剂RAS抑制剂（ RASI）未经药物治疗心力衰竭出院后 1年总体死亡率高达 33%标准治疗下 死亡率风险接近 30%心衰患者生活质量差Heart 2002;87:235241n=205,充血性心力衰竭患者 ,应用 SF-36问卷（ 36项简化健康调查问卷，最常用的心衰生活质量问卷之一，评分越低生活质量越差）进行生活质量评估充血性心力衰竭重度抑郁透析肝炎正常人群充血性心力衰竭患者运动功能及体力活动限制 显著 下降，甚至 低于透析、病毒性肝炎、重度抑郁患者SF-36量 表评估内容： PF：躯体活动 RP：躯体活动受限导致的角色限

4、制 BP：身体疼痛GH：一般情况 VT：活力 SF：社交活动 RE：情感问题导致的角色限制 MH：心理健康PF RP BP GH VT SF RE MHSF-36分数(%)1009080706050403020100常规治疗 对生活 质量的改善 有限Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16: 152-159入选 9项 RCT， n=1954，慢性心衰患者研究或亚组 生活质量评分平均差（ 95%CI)美托洛尔Goldstein et alRESOLVDMDCMERIT HFSanderson et al亚组汇总卡维地洛 /布新洛尔 /塞利洛尔Coluci et a

5、lMOCHAPRECISEPolock et alSanderson亚组汇总汇总-1 -0.5 0 0.5 1受体阻滞剂更佳 安慰剂更佳Meta分析显示 : 受体阻滞剂未显著改善心衰患者生活质量受体 阻滞剂的局限性 多数患者不能达到 受体阻滞剂的目标剂量 ：真实世界近80%患者未能达到目标剂量 (RECO I, RECO II, ESC HF Pilot)，原因包括绝对相对禁忌症、病情反复、药物副作用等 加量过程反复且出现不良反应处理相对 棘手 （ HFSA指南2010）：如果在增加剂量的过程中出现不耐受的情况，需要调整血管扩张剂及利尿剂用量。有的患者需要延长加量时长，有的甚至需要减少 受体用

6、量甚至停用古代中医通过脉诊最早发现心率加快与疾病的关系数脉，去来促急。 （即 一呼一吸间脉搏次数加快） 脉经 中医认为脉搏加快（数脉）可见 于发热性疾病、各种贫血、急性心肌梗塞、甲状腺机能亢进等。 在各种心脏病心功能受损情况下，长期持续的数脉，可发生心力衰竭春秋战国时期记载的 脉 诊静息心率加快 ：心血管 事件预示因子 (Marker)? 危险因素 (Risk factor)? 流行病学关系：心率增加和心衰、冠心病事件相关？ 幅度关系：心率增加幅度和心衰 、 冠心病事件及严重程度成比例？ 一致性：不同种族，年龄等人群结果是否一致？ 独立性：排除其他干扰因素后相关性是否存在？ 预测性：是否可以预

7、测人群事件风险？ 机理：病理生理机理是否能解释？ 干预治疗是否能降低事件？ modified from Chatterjee K, et al Cardiology. Vol 2. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1991Adapted from Aboyans V, et al. J Clin Epidemiol. 2006;59:547-558.上述文献发表时间跨越 25年，总共超过 155 000例患者，随访 836年Chicago Gas Company 80 1 233 M 15 年 94 vs. 60 bpm 2.3Chicago Heart As

8、s.Project 80 33 781 M&W 22 年 90 vs. 100 vs. 90 vs. 90 bpm 缺血性心脏病死亡 3.3Spandau 97 4 756 M&W 12 年 猝死 5.2 per 20 bpmBenetos 99 19 386 M&W 18.2 年 100 vs. 84 vs. 94 vs.80 vs. 80 bpm 55y:1.3Matiss 01 2 533 M 9 年 per 20 bpm: 1.5 90 vs. 75 bpm)研究名称 人群 随访时间 心血管死亡相对风险（ RR）静息心率加快预示心血管死亡风险增加静息心率加快预示心血管死亡风险增加 :流

9、行病学证据流行病学证据法国队列研究（ The French cohort study ， n=19386)Benetos A, et al. Hypertension. 1999;33:44-52.男性 : 全因死亡(n=12123)女性 : 全因死亡(n=7263)1.000.950.900.850.800.750.70生存概率随访 (年 )1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21P (Cox)=0.00011.000.950.900.850.800.750.70生存概率随访 (年 )1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21P (Cox)=0.0001HR100

10、bpm静息静息 心率增快与男性心率增快与男性 /女性总死亡和女性总死亡和心血管死亡心血管死亡 风险正相关风险正相关The French cohort study (n=19386)Benetos A, et al. Hypertension. 1999;33:44-52.Men: all-cause mortality(n=12123)Women: all-cause mortality(n=7263)1.000.950.900.850.800.750.70Survival probabilityFollow-up (years)1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21P (Co

11、x)=0.00011.000.950.900.850.800.750.70Survival probabilityFollow-up (years)1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21P (Cox)=0.0001HR100 bpmResting heart rate independently predicts totaland CV mortality in men and women1.000.990.980.97Okamura T, et al. Am Heart J. 2004;147:1024-1032. Benetos A, et al. Hypertension

12、. 1999;33:44-52.HR100 bpm法国男性心血管死亡生存曲线 (n=12 123)7 10 15 21随访 (年 )1.000.950.850.801 17 191313530.90P (Cox)=0.0001生存概率日本男性累积心血管事件发生率 (n=3856)Q1Q2Q3Q4100 bpmSurvival probability curves for CVmortality in French men (n=12 123)7 10 15 21Follow-up (years)1.000.950.850.801 17 191313530.90P (Cox)=0.0001Sur

13、vival probabilityCumulative survival rates due to cardiacevents in Japanese men (n=3856)Q1Q2Q3Q46 个月 6595例 高血脂高血脂 4.9 年21 050例 高血压高血压 1 年 1022 1 个月 703例 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 1 年3059例 急性心肌梗死后 6 个月 2151例 急性心肌梗死后 1 年22 618例 慢性心衰慢性心衰 6-58 个月485例 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 + 20 个月761例 STEMI/休克休克 1个月523例 糖尿病糖尿病 23 个月HR 和 心

14、率降低 = 全因死亡的危险因素HR = 预测主要终点事件HR = 微量蛋白尿的预测因素HR = CABG、 MI和脑卒中的预示因素HR = 死亡的危险因素HR =死亡的危险因素 ; 受体阻滞剂作用 = 心率降低介导HR =死亡的危险因素心率降低 = 降低死亡率HR = 心源性猝死的危险因素HR =死亡的危险因素HR =死亡的危险因素 总共涉及 330 000 例患者 ; 随访 5 年左室功能障碍左室功能障碍静息静息 心率心率 加快是多种心血管疾病死亡的加快是多种心血管疾病死亡的独立危险因子独立危险因子 :临床临床 数据数据静息心率：全因死亡率及心血管死亡静息心率：全因死亡率及心血管死亡 /主要

15、心血管不良主要心血管不良事件的独立预事件的独立预 测测 因子（一般人群因子（一般人群 及及 特定疾病人群）特定疾病人群）504030201000 6 12 18 24 30月87 bpm80 to 3个月后6分钟步行走试验结果与基线相比变化率（%）2010p0.02p0.0140联合 伊 伐布雷 定 ,优化慢性心力衰竭治疗随访人群心衰死亡率(%/人年)012345SOLVD1 1991CIBIS II21999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs 安慰剂组+伊伐布雷定1. N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293-302.2. Lancet 1999; 353: 913治疗 1年减少 1例心血管死亡或入院 的 NNT为为 26伊伐布雷对各种心绞痛人群均具有确切的疗效50%心衰患者病因为冠心病Cardiology 2009;114:116-