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1、第二十九章老年病人手术的麻醉Anesthesia for elderly patients,广东医学院南山医院 麻醉教研室 黄宝胜,一 教学目的,在了解老年人生理变化的基础上，学习老年生理对麻醉的影响、高龄病人的麻醉特点和术后并发症。,二 教学要求,（一） 掌握老年人麻醉的特点。 （二） 了解老年生理对麻醉的影响。 （三） 了解高龄对麻醉用药的影响。 （四） 了解老年人麻醉前估计、麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉选择、麻醉管理原则与监测及术后并发症。,三 教学内容,（一） 老年生理对麻醉的影响。 （二） 高龄对麻醉用药的影响。 （三） 老年病人麻醉的特点。 （四） 术后并发症。,5,一、概述,老年
2、的划分 我国 60 岁 国外 65 岁 WHO 4959岁 中年 6074岁 较老年 7589岁 老年 90 岁 长寿老年 本章 70 岁 高龄 chronological age （实际年龄）physiological age （生理年龄）,前 言,2002年底上海市统计资料，60岁以上，占人口总数的18.7%，而80岁以上为2.84%20102020年 60岁以上将达到32%。65岁上，25%50%一次以上手术治疗美国讯，65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元,7,二、老年生理改变对麻醉的影响,1、神经系统,高 龄,NS退行性变,大
3、脑及周围神经纤维萎缩 受体数目减少 NS功能衰退,适应与应激能力,对抑制性药物敏感性,麻醉药用药量减少,心血管系统代偿调节能力,对兴奋性药物敏感性,保护性喉反射迟钝,容易发生返流误吸,血容量不足,体位骤变,低血压,麻醉拮抗药反应,8,2、呼吸系统高龄胸壁与肺组织弹力,气管纤维化肺-胸顺应性呼吸功能储备减少，肺活量减少残气量和功能残气量，最大通气量高龄对缺氧及高CO2的刺激不敏感缺氧及高CO2增加通气反应的作用术后呼吸衰竭高龄纤毛运动减弱气道保护性反射术后肺部感染，进而诱发呼吸衰竭 因此，任何原因导致通气或换气功能，都会诱发呼吸功能不全如胸腹部疼痛、发热、麻醉药的残余作用,9,3、循环系统高龄直
4、接导致的改变心脏收缩力下降动作电位延迟冠脉血流储备减少受体敏感性下降心室顺应性下降血液高凝并存疾病加重循环损害高血压冠心病脑血管硬化,10,4、肝脏肝功能减退蛋白合成下降血浆白蛋白下降，白球蛋白比例下降血浆胆碱酯酶活性下降肝脏血流量减少对药物的清除率下降经肝脏代谢的药物会导致药效增强或作用时间延长,11,5、肾脏肾脏萎缩，肾单位数量下降肾浓缩功能下降肌酐清除率下降肾脏血流量下降机体对水、电解质、酸碱平衡的调节能力差经肾脏排泄的药物消除减慢、导致药物的作用时间延长有肾毒性的药物应避免使用,12,6、内分泌系统糖耐量下降易并发糖尿病7、老年人身体成分和解剖改变身体成分改变肌肉减少脂肪增多脂溶性高的
5、药物分布容积增大药物的半衰期延长体内含水量减少水溶性药物的分布容积减少与药物的分布代谢和排泄有关,8、解剖改变骨质疏松骨质增生韧带钙化脊柱关节畸形强直增加椎管内麻醉穿刺的难度 9、基础代谢与体温调节甲状腺功能减退交感系统活性下降基础代谢率低下体温调节能力下降麻醉期间应注意保温,13,三、高龄药理特点对麻醉用药的影响,1、药代动力学与药效学药代学特点(吸收、分布、代谢、排泄）药物胃肠吸收影响小脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长血浆蛋白降低，药物在血浆蛋白结合较少，使血浆内游离型药物浓度增加肝脏的酶水平降低，血流量减少，药物的代谢速度减慢肾脏的排泄功能减退，药物的作用时间延长药效学老年人对兴奋
6、性药物的敏感性降低老年人对抑制性药物的敏感性升高,14,2、高龄对常用麻醉药用药的影响吸入麻醉药MAC随增龄而降低，40岁以后每增龄10岁，MAC降低4,2、高龄对常用麻醉药用药的影响静脉麻醉药及阿片受体药老年人使静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的t1/2延长，临床应用剂量应减少50使硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑t1/2延长至13-15h、7-8h及4.1h使吗啡、芬太尼及哌替啶的t1/2延长至4.5h、15h和7.5h老年人对静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的敏感性增加，容易发生呼吸和循环抑制，临床应用剂量应减量硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量为2.8mg/kg，而老年人则降至1.8mg/kg丙泊酚成人诱导
7、量为2.25-2.5mg/kg，而老年人则为1.5-1.75mg/kg老年人的循环功能减退，血流缓慢，麻醉药的起效时间延长，因此用药时应采用分次小剂量缓慢静脉注射，避免药物过量,16,2、高龄对常用麻醉药用药的影响肌肉松弛药高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学阿曲库铵：Hoffman消除，不受增龄因素的影响琥珀胆硷：胆硷脂酶水解，影响明显泮库溴铵：主要经肾排出。高龄肾功不好使消除减慢，作用时间延长维库溴铵主要以原形经胆汁排出，20%经肾排泄，影响较小局部麻醉药由于高龄细胞膜的通透性增加，脱水局部血流减少和结缔组织疏松而使药物易于扩散，用药量应减少,示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内
8、内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）,表 老年和青年各药的半衰期,药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min,19,四、老年病人的麻醉特点,（一）麻醉前病情评估和准备 Stephen：总死亡率5.8，死亡者中85有三种以上的并存疾病1、老年人麻醉手术风险增大的因素年龄相关疾病是主要原因缺血性心脏病心绞痛心力衰竭肾功能不全糖尿病痴呆年龄引起的功能减退,2、老年麻醉前病情评估和准备评估关
9、键：判断器官系统功能储备情况；鉴别器官系统并存的疾病情况（1）心血管系统心功能评估,21,并存的疾病非心脏手术出现以下情况应取消或延迟手术心力衰竭失代偿严重心律失常严重瓣膜疾病急性心肌梗塞冠心病 最常见术中心肌缺血常与心率快、血压波动、冠脉痉挛有关治疗：受体阻滞药、硝酸盐、钙通道阻滞剂高血压原发性：术前血压控制最好180/110mmHg继发性：寻找原因病窦综合症安置临时起搏器,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,高危（心源性死亡5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律
10、失常而室率不能控制,中危（心源性死亡5%）,1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全,低危心源性死亡1%,1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压,手术危险性评估,高危 中危 低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时间手术（3h）腹腔手术 电休克治疗大量失液和失血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检,心功能状态用代谢当量（metabolic equivalen
11、t,MET)评估,1MET 静息时无不适2MET 自行穿衣、进食、上厕所3MET 室内或室外散步4MET 4km/h 步行200500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等5MET 能上1、2层或登小山坡,6 MET 6.5km/h,步行7MET 短程小跑8 MET 从事较重家务如拖地板、搬家具910 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动,1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧=3.5ml/kg/min,优良 7MET以上 中等47MET 差4MET以下,（2）呼吸系统,找危险因素 肺功和血气检查 尽量改善肺功能 控制呼吸道感染 进行呼吸功
12、能锻炼 减少分泌物,肺功和血气检查适应症,大量吸烟 咳嗽合并呼吸困难 70岁以上 有肺部疾病 有术后并发症史 肥胖 胸或腹腔手术 严重神经肌肉或胸壁疾病,30,（2）呼吸系统肺功能评估MVV/预计值50%60% 手术安全指标50% 肺功能低下30% 手术禁忌症提示手术可能发生呼吸功能不全通气储量百分比70%FEV1.0/FVC60%或50%屏气试验 30s正常 20s提示肺功能显著不全吹气试验 3s正常 5s提示阻塞性通气障碍血气分析提高和改善呼吸功能术前戒烟控制感染呼吸锻炼,31,（3）糖尿病血糖水平控制空腹血糖8.4（最高11.2)mmol/L无酮血症，尿酮阴性尿糖阴性或弱阳性术前禁食不要
13、超过8h术前前1天晚停用口服降糖药而改用胰岛素术中连续监测血糖随时处理（4）CNS 帕金森病限制性通气障碍 阵发性膈肌痉挛自主神经功能障碍 呼吸道分泌物增加 体位性低血压避免应用丁酰苯类（氟哌利多）和丙嗪类药物整个围术期不宜停用治疗帕金森病的药物,32,（二）麻醉前用药慎用麻醉性镇痛药和镇静催眠药情况差者进入手术室后再用慎用东莨菪碱和奎己戊醚（容易导致谵妄）,33,（三）麻醉处理与选择,34,（四）麻醉处理原则,正确评估重要脏器的功能状态最大限度改善疾病所致的生理改变在保证安全和满足手术需要基础上选择对生理功能影响最小的麻醉方法选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，采用小剂量分次给药，且延长给药间隔
14、时间诱导期注意维持血流动力学稳定，避免缺氧时间过长维持期注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全引起的一系列并发症,36,五、术后常见并发症,老年病人术后死亡最常见的并发症：脓毒症和心肌梗塞1、呼吸系统功能障碍常见并发症呼吸抑制呼吸道梗阻返流误吸感染呼吸衰竭双相呼吸抑制(与疼痛刺激消失有关）术中应用芬太尼，虽然术终作用消失，但回病房后3045min有可能再出现呼吸抑制术后SpO2应维持在94以上，低于92宜尽早辅助通气或器官插管严格无菌气管插管，术后充分排痰和应用敏感抗生素，以免发生脓血症,37,2、循环系统功能障碍血流动力学紊乱高血压麻醉浅 缺氧二氧化碳蓄积 疼痛低血压血容量不足 低心排 高排低阻心功能不全颈静脉怒张 心动过速 呼吸急促 急性肺水肿心律失常血压波动致冠脉供血不足缺氧二氧化碳蓄积内脏牵拉,
