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1、感染内科工作手册第一章 质量与安全管理（一） 、科室质量与安全管理小组组成（二） 、科室医疗质量与安全管理小组工作职责（三） 、科室医疗质量与安全管理工作制度（四） 、科室质量与安全管理小组工作计划（五）、科主任岗位资质要求及岗位职责（六）、临床医生分级管理措施及各级医生职责第二章 科室工作制度（一） 、急危重病人组织抢救及报告制度（二） 、医嘱制度（三） 、出院指导与随访管理制度（四） 、转科、转院管理制度（五） 、住院时间超过 30 天患者管理与评价制度（六） 、感染内科医师查房制度（七） 、感染内科住院总医师查房制度（八） 、感染内科科室大查房（教学查房）制度（九） 、感染内科病例讨论制
2、度（十） 、感染内科值班医师岗位要求（十一） 、感染内科会诊制度（十二） 、医师外出会诊管理制度（十三） 、感染内科抢救及抢救室管理工作制度（十四） 、感染内科病房管理制度（十五） 、感染内科工作管理制度（十六） 、传染病管理制度（十七） 、 医务人员职业安全防护制度第三章 应急预案（一） 、停电和突然停电的应急预案及程序（二） 、停中心吸引应急预案及程序（三） 、停中心供氧应急预案及程序（四） 、停水应急预案（五） 、失窃的应急预案及程序（六） 、消防紧急疏散患者应急预案及程序（七） 、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序（八） 、吸氧时中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序（九） 、吸痰时中
3、心吸引装置出现故障的应急预案及程序（十） 、传染病暴发流行应急预案（十一） 、人感染 H7N9禽流感医疗救治应急预案（十二） 、甲型 H1N1流感医疗救治应急预案（十三） 、霍乱防治应急预案（十四） 、手足口病医疗救治应急预案第四章 常 见 操 作 规 程（一） 、腰椎穿刺（二） 、胸腔穿刺（三） 、腹腔穿刺第五章 疾病诊疗规范（一）、肺结核（二）、手足口病（三）、乙型肝炎（四）、肝炎后肝硬化（五）、败血症第一章 质量与安全管理一、科室质量与安全管理小组组成为健全医院医疗质量与安全体系管理， 医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织， 即感染内科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下：组
4、长：科室主任龙云铸副组长：科副主任赵斌、护士长田明辉组 员：由医 / 护质控员、医 / 护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成科室医疗质量与安全管理小组下属：（一） 、医疗技术管理小组组 长：科室主任龙云铸副组长：科室副主任赵斌、护士长田明辉组 员：李丹副主任医师、谭英征副主任医师（二） 、药事管理小组组 长：科室主任龙云铸副组长：科室副主任赵斌组 员：李丹副主任医师、谭英征副主任医师、傅金球副主任医师、傅京力主治医师（三） 、抗菌药物管理小组组 长：科室主任龙云铸副组长：科室副主任赵斌组 员：李丹副主任医师、谭英征副主任医师、傅金球副主任医师、傅京力主治医师（四） 、医院
5、感染管理小组组 长：科室主任龙云铸副组长：赵斌副主任医师组 员：李丹副主任医师、谭英征副主任医师、傅金球副主任医师、傅京力主治医师（五） 、临床路径与单病种管理小组组 长：科室主任龙云铸副组长：赵斌副主任医师组 员：李丹副主任医师、谭英征副主任医师、傅金球副主任医师、傅京力主治医师（六） 、病案质量控制管理小组组 长：科室主任龙云铸副组长：赵斌副主任医师组 员：李丹副主任医师、谭英征副主任医师、傅金球副主任医师、傅京力主治医师（七） 、临床输血管理小组组 长：科室主任龙云铸副组长：赵斌副主任医师、护士长田明辉组 员：李丹副主任医师、谭英征副主任医师、傅金球副主任医师、傅京力主治医师（八） 、医
6、师定期考核与培训（三基）管理小组组 长：科室主任龙云铸副组长：赵斌副主任医师组 员：李丹副主任医师、谭英征副主任医师、傅金球副主任医师、傅京力主治医师（九） 、护理质量与安全管理小组组 长：护士长田明辉副组长：陈新梅护师组 员：科室全体护士科室质量与安全管理小组医疗技术管理小组药事管理小组抗菌药物管理小组护理质量与安全管理小组医院感染管理小组临床路径与单病种管理小组病案质量控制管理小组临床输血管理小组医师定期考核与培训（三基）管理小组二、科室医疗质量与安全管理小组职责分工（一） 、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领
7、导下，制定具体质量控制工作计划。（二） 、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。（三） 、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。（四） 、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、 评价， 并将结果及时上报给质控科。（五） 、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、 投诉纠纷、 质控办公室所发 医疗质量改进意见书重点患者进行分析和讨论， 发现缺陷。 针对所发现的制度和流程上存在的问题， 提出改进措施， 并在下一次会议中对改进措施的效果
8、进行评价，以做到医疗质量的持续改进。（六） 、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。（七） 、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。（八） 、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率 90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照浙江省住院病历书写规范和浙江省住院病历书写质量评分标准进行评分，将其中的 20 份病历的分数上报医院质控科。三、科室质量与安全管理小组管理工作制度（一） 、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元
9、质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、 副组长， 科室副主任或科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长， 与质量控制人员 （非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与安全专项管理小组， 成员人数视科室具体情况自行确定。（二） 、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。（三） 、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点， 制定本科室质量与安全管理
10、小组年度活动计划， 制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实， 对计划的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与安全工作的持续改进。（四） 、 每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动 （含工作会议） ，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、 各级人员岗位职责的落实情况， 对存在的问题提出整改意见。 根据检查情况确定科室工作人员的奖惩， 实现科室质量的持续改进， 下属各管理小组不定期活动， 科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于 1 次 / 周。（五） 、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科室质量
11、与安全管理相关指标与数据， 并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。（六） 、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，开展各种形式的培训， 提高医护人员的医疗风险、 安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。（七） 、每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。四、 2014 年科室质量与安全管理小组工作计划（一） 、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例 精神， 熟悉与医疗行业有
12、关的法律、 法规， 增强法律意识、安全意识和自我保护意识。 自觉认真履行岗位职责， 要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。（二） 、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理， 成立医疗护理质量风险基金。 通过风险管理， 强化医务人员的医疗安全意识， 有效调动医务人员的积极性和责任心， 促进科室采取有效措施加强管理， 防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。（三） 、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管
13、理小组两级体系的建设， 加强对医疗、 护理药事、 输血、 院感的质控工作。定期组织检查， 及时将检查情况反馈， 同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩， 保障安全措施与医院发展相适应和配套。 组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。（四） 、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、 并按书写基本规范与管理制度、 技术落实制度、查对制度、
14、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。（五） 、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。（六） 、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录， 有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。 同时医学模式的改变， 对医疗文件的书写内容提出了新的要求， 加强医疗文件的内在质量管理， 避免医
15、疗纠纷的发生。（七） 、真确对待家属同意治疗意见的签字。 知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险， 另一方面医生要针对这些风险， 做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。 家属签订同意书是理解可能发生的危险， 但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外， 医护人员必须保持头脑清醒， 正确对待家属对治疗操作同意的签字， 在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。（八） 、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进
16、行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。 同时， 要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核， 发现事故苗头及时进行堵截， 以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。五、科主任岗位资质要求及岗位职责（一） 、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。（二） 、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、 执行质量指标过程中存在的问题， 提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。（三） 、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。（四） 、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规） ”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为。（五） 、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转
