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1、10月份大科内疑难病例讨论贴近病人 优质护理,重症医学科 2016-10,目录,1. 病史介绍,2. 病情发展时间轴,3. 护理问题及护理措施概念图,5. 护理难点讨论,4. 相关知识学习,病史简介,患者朱*林，男性，73岁，江苏昆山人，于2016-10-09 10:30由综合外科转入,住院号：主诉：因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。现病史： 患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续性钝痛，向腰背部放射，伴恶心无呕吐，伴纳差，到当地医院求医，做B超示“胆囊结石伴胆囊炎”，当时予以住院补液对症处理后好转。10-06 10：00分患者再次出现右上腹及剑突
2、下疼痛，疼痛呈持续疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，至当地巴城医院住院抗感染等治疗。10-08 22：00患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状，急转至友谊医院。10-09 10：30患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入重症医学科。,病史简介,诊断： 急性肾衰竭 呼吸衰竭 心功能不全 胆囊结石伴急性胆囊炎 间质性肺病 高血压病,既往史：患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半年余前口服“泼尼松”片；有“心功能不全”病史数年，具体不详；有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。有“双下肢大隐静脉曲张病史”30余年。家族史：否认家族性遗传性疾病史,目
3、录,1. 病史介绍,2. 病情发展时间轴,3. 护理问题及护理措施概念图,5. 护理难点讨论,4. 相关知识学习,10-08第一天,神志清楚，T:36.2, P：107次/min， R：28次/min， BP：102/60mmHg，SpO2:90%,血常规：WBC11.8*109 NE百分比90.5%肝肾电：谷草73U/L 总胆红素54ummol/L,白蛋白32g/L 肌酐427umol/L 尿素氮:21.8mmol/LBNP：2320 pg/ml,综合外科,绝对卧床，半卧位,鼻塞吸氧3L/min，腹平软，右上腹压痛伴反跳痛,22:00,10-09第二天,08:00,鼻塞吸氧4L/min,双下
4、肢轻度水肿,转ICU,神志清楚，T:36.0, P：116次/min R：25次/min BP：103/72mmHg，SpO2:95%,血常规：WBC11.35*109 NE百分比87.6%肝肾电：谷草61U/L 总胆红素40ummol/L,白蛋白30.2g/L 尿酸607umol/L 肌酐498umol/L 尿素氮:19.7mmol/L,22:35,鼻塞吸氧4L/min，曲马多100mg肌注,05：35,右上腹 疼痛未缓解，疼痛评分5分,654-2针10mg肌注,面罩吸氧6L/min,SpO2:93%,09：20,06：00,统计尿量30ml,10：00,心电图示：窦性心动过速、偶发室上性早
5、搏，T波异常上腹部CT示：脂肪肝、胆囊炎、胆囊结石、结肠积液、积气明显。,疼痛评分5分SpO2:89%,右上腹 压痛疼痛评分2分,右上腹仍压痛脉氧低SpO2:90%无尿，肌酐上升快,10-09第一天,ICU,持续面罩吸氧 8L/min，补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。骶尾部透明贴应用,11：00,置胃管，胃肠减压,床边CRRT治疗,13:45,镇静状态RASS评分0分T:35.5.0,P：93次/min，R：11次/min，BP：104/70mmHg，SpO2:99%血气分析：PH值 7.21PaCO2 57mmHgPaO2 169mmHgBE -5.1mmol/L,16:15
6、,10:30,神志清，持续面罩吸氧，T:35.0,P：108次/min，R：27次/min， BP：113/72mmHg，SpO2:93%血气分析：PH值7.36 PaCO252mmHg,16:00,血常规：WBC14. 5*109 NE百分比85.5%肝肾电：谷草56U/L 总胆红素：33ummol/L 白蛋白：30.2g/L 肌酐：481umol/L 尿素氮:21.8mmol/L,无尿骶尾部臀部大片湿疹，双侧臀部坐骨结节5*5cm皮肤发黑，双下肢皮肤大片色素沉着,CT示：双侧基底节区多发小腔梗 ；两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴气液平
7、面,16:30,21:55,持续无尿中,暂停右美托咪啶,测CVP4cmH2O,21:00,CT检查,置血滤置管,置右锁骨下CVC置管,BP：86/62mmHg,右美托咪啶2ml/h镇静,去甲肾上腺素1.45mg/h泵入,心梗三项：肌红蛋白580ng/ml 肌钙蛋白0.04ug/l,BNP：1249 pg/ml,23:0007：00,20.5h超滤2658ml,30ml/h 尿量,20.5h 入量：3984ml 出量：3018ml 入超：966,神志清，持续面罩吸氧，T:35.7,P：70次/min，R：12次/min， BP：132/72mmHg，SpO2:99%血气分析： PH值 7.23P
8、aCO2 66mmHgPaO2 50mmHgBE 0mmol/L,心电图示：窦性心动过速，T波改变,PaO285mmHg,BE 4.0mmol/L,10-10第二天,ICU,持续面罩吸氧 8L/min，补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。持续 CRRT治疗中。,10:20,行气通便贴外用,08:00,抬高床头雾化吸入减慢补液,02:15,神志清楚，T:36.0, P：66次/min，R：14次/min， BP：139/79mmHg，SpO2:98%,20：00,自觉胸闷不适稍有气喘,结束CRRT治疗,血气分析： PH值 7.27PaCO2 77mmHgPaO2 42mmHgBE 8
9、.5mmol/L,烦躁主诉胸闷不适,02:45,右美托咪啶8ug/h镇静,24h 入量：5820ml 出量：5318ml 入超：502ml,去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中,血常规：WBC12.7*109 NE百分比72.3%肝肾电：总胆红素16.1ummol/L白蛋白26g/L 肌酐155umol/L(44115) 尿素氮7.0mmol/LD-二聚体：2.86mg/L,ICU,胃复安10mg肌注,14：23,镇静状态，RASS 0分T:36.1, SpO2:99% P：7090，R：14-26次/min，SBP：110160mmHg，,11：15,12：00,肌酐：195umol/l降钙素
10、原：30.93ng/ml白蛋白：26.5g/lWBC：9.6109血糖6.810.8,开塞露2支肛塞,进食面条 无特殊不适,09:00,无大便,行气通便贴4贴外用,肌酐225umonl/L,10:30,开始床边CRRT治疗,23:00,结束CRRT治疗,10-11第三天,改半流质,08:00,神志清，持续面罩吸氧 8L/min,10-12第四天,去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中,右美托咪啶8ug/h泵入,24h 入量：2858ml 出量：2540ml 入超：318ml,24h 入量：4607ml 出量：4780ml 出超：173ml,镇静状态， RASS 0分T:36.0, SpO2:99%
11、 P：7090，R：14-35次/min，SBP：110150mmHg，,ICU,08：30,08:00,10-14第六天,开塞露1支肛塞；行气通便贴二张外用,15:00,15：25,肌酐：39umol/l尿素氮：8.1mmol/L白蛋白：32.6g/lWBC：7.9109,右美镇静状态持续鼻塞吸氧5L/分,10-13第五天,镇静评分0分,暂停右美托咪啶,CT检查,CT示：双侧基底节区多发小腔梗 ；两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴气液平面,腹部膨隆腹胀,16:00,22:30,解黄色软便200g,曲马多10mg肌注暂禁食,主诉腹胀腹痛,去
12、甲肾上腺素0.63mg/h泵入中,24h 入量：2386ml 出量：2540ml（尿量） 出超：154ml,24h 入量：2337ml 出量：1945ml 入超：392ml,23:00,主诉腹痛缓解,镇静状态，RASS 0分T:36.0, SpO2:97% P：80100，R：15-30次/min，SBP：110150mmHg，,神志清，面罩吸氧T:35.5, SpO2:99% P：7090，R：16-26次/min，SBP：110150mmHg，,X胸片示：两肺间质性炎症伴纤维化；右侧肺门影增大；心影增大,ICU,14：35,08:00,10-16第八天,主诉疼痛较前缓解,20:00,19：
13、00,肌酐：162umol/l尿素氮：13.8mmol/L白蛋白：37.4g/LWBC：15.8109,神志清持续面罩吸氧5L/分，大黄粉芒硝外敷,肌酐：52umol/l尿素氮：4.1mmol/L白蛋白：29.2g/lWBC：18.3109血糖：5.88.6mmol/L,10-15第七天,疼痛评分4分,重新置管行CRRT,08:40,10:20,结束CRRT治疗,开始CRRT治疗,去甲肾上腺素0.63mg/h泵入中,24h 入量：6660ml 出量：4307ml 入超：2353ml,24h 入量：7273ml 出量：9278ml 出超：2005ml,主诉右下腹疼痛疼痛评分6分,曲马多10mg肌
14、注,疼痛评分2分,T:35.5, SpO2:99% P：7095，R：16-26次/min，SBP：110150mmHg，,神志清，面罩吸氧T:36.0, SpO2:99% P：80100，R：16-35次/min，SBP：110150mmHg，,目录,1. 病史介绍,2. 病情发展时间轴,3. 护理问题及护理措施概念图,5. 护理难点讨论,4. 相关知识学习,护理问题,P1：感染P2：腹胀P3：清理呼吸道低效P4: 舒适的改变P5：皮肤完整性受损P6：潜在并发症：充血性心力衰竭、DVT等,主要护理问题及其措施概念图,腹胀,清理呼吸道低效,感染,皮肤完整性受损的可能,舒适的改变,与感染、胃肠功能紊乱有关,减轻患者腹胀，保障患者舒适,病人住院期间减少继发感染的机会,病人呼吸平稳，呼吸道通畅,保持皮肤完整性,
