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1、容易发生医疗纠纷的环节,刘 鑫中国政法大学证据科学研究院,常见的医疗纠纷发生环节,门诊、急诊风险（1）,挂号问题挂号的意义再次就诊是否应当挂号未经挂号就诊的风险病房中擅自为患者打针、输液诊疗手续不全，举证困难,门诊、急诊风险（2）,临床医师和护士要加强门诊病历书写无论何种情形，医师应当记录接诊情况护士应当记录留观及重要处置记录不原意接受辅助检查的处理不愿意留观的处理,门诊、急诊风险（3）,涉及护理环节包括：注射、输液、急诊留观、门诊手术室主要注意药物反应和药物迟发性反应，因此，门诊、急诊注射、输液的病人在治疗结束后尽可能不要让患者马上离开。,门诊、急诊风险（4）,在岗的护理人员，坚守岗位，注意
2、观察，尤其是没有陪同的患者患者自带药问题,门诊、急诊风险（5）,门诊辅助检查室检查结果的发放缺乏门诊资料患者投诉及诉讼的接待强调由患方先举证在患方没有提供相关资料的情况下，不要擅自承诺,入院环节（1）,患者入院处理重视入院程序的制定和规范规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的接到上，不要遗漏项目入院须知的制作及注意要点入院须知是重要的入院文件内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等,入院环节（2）,申请陪护及陪护人员的管理什么样的病人可以设立陪护人员患者有精神病、出现精神异常，或者有自杀倾向者，一定要通知家属设立陪护注意处理好陪护人员之间的关系，协调矛盾与陪护服务公司的关系有的律师会利用医
3、院提供两位以上陪护人员来作为索赔的依据,陪护风险告知书,病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责,入院环节（3）,医师接诊患者中的风险患者症状不典型，很多症状隐蔽，容易发生误诊，从而容易导致误治严重问题缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；,查房,强调三级查房制度的落实，是医院证明自己履行“最佳注意义务”的关键严重问题危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；,手术及相关问题（1）,注意手术的资质器官移植、增高术、医学美容有的省还对手术实施分类分级准入术前风险评估查房术前小结术前讨论,手术及相关问题（2）,术前谈话知情同意书,诊断
4、不明确，如何确定手术方式,上级医师全面评估手术风险核查术前必要检查是否已经全部有结果术中冰冻病理诊断,手术告知书的重点注意交待手术风险，尤其是告知其可能误切、二次手术等。,手术及相关问题（3）,知情同意书签署中的特殊问题紧急情况的处理选择治疗方式、手术方式家属代签字患者或者家属按手印变更手术方式，改变手术范围,辅助检查,存在问题缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；告知不充分，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳性的风险常见辅助检查存在问题举例B超、CT、病理冰冻,患者的隐私问题,隐私权的概念患者在医师、护士面前无隐私可言纠纷情况：产妇的家庭住址、电话被泄露患者住院期间常规检查发现
5、“抗HIV（）”引发的诉讼,患者住院期间的其他风险,患者、陪同、探视家属摔伤患者医疗收费患者未经请假外出,患者未经医护人员许可私自外出的不得同意患者请假外出,发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。,关于患者死亡的风险,患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果 将相关内容予以记录,三级护理的规范和落实,最近，护理等级经常成为患者出现问题后患方找茬的突破口主要在特级护理和一级护理上患者自杀的案例患者猝死的案例,医院的病
6、历书写与保管,当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。,前 言,病历的功能在扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量
7、的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,举证不能与败诉,医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况,病历检查资料剩余药品及其包装输液、注射等器具医师的陈述证人证言录像资料,医疗机构可能具有的证据,病历的证据价值,书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件最高人民法
8、院关于民事诉讼证据的若干规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历真伪判断规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。,遇患方不愿意签字如何处理（1）,如实记录所见、所闻、所交待的内容2位以上的医务人员签字司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。,遇患方不愿意签字如何处理（2）,要善于找第三方人员做见证其他患者或家属警察,病历规范化书写与保管,病历书写常见问题文件缺失记录过分简单、单调涂改、完善签名不规范病历保管常见问题病历失窃病历
9、中的文件丢失环节病历阅读人无限制,加强病历的管理（1）,医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取的4个措施护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人受到限制专人传送病历,加强病历的管理（2）,病历复注意事项申请人申请人提交的法定文件和证件复印的内容主观部分不能复印，只复印客观部分复印后核对并盖章注意要盖骑缝章依法收费,医疗事故鉴定相关问题,当前鉴定中存在的误区,鉴定专家水平参差不齐临床上是专家，鉴定上是外行鉴定结论实质上是医疗质量分析报告,病历与医疗鉴定关系解析（1）,鉴定的本质鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对
10、法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据即送鉴材料,病历与医疗鉴定关系解析（2）,医疗鉴定的尴尬医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。医疗鉴定的现实鉴定人对病历作出分析的结果病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论,病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响（1）,影响鉴定的因素鉴定人员素质、水平鉴定资料的占有鉴定资料的来源医患双方提供,病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响（2）,鉴定资料种类医患双方陈述录音、录相资料其他鉴定、检验资料病历,要重视护理人员的病历,护理文件与医
11、疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用重视护理病历的证据价值,病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响3,所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析,医疗机构参加鉴定的准备工作（1）,专人负责集中精力应对纠纷在于积累处理医疗纠纷的经验医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈机制北京一家医院诉讼多败诉多的教训懂医的律师参与最好,医疗机构参加鉴定前的准备工作（2）,充分准备具体做法充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根
12、据、证人、出席鉴定会的人员熟悉病历内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单,医疗机构在鉴定会上的注意事项（1）,鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵尊重专家确定合理的参加鉴定会的人员，尽可能让涉嫌事故责任的医师、护士回避,医疗机构在鉴定会上的注意事项（2）,必要时要对对方的发言提出异议采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取陈述患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医师无端指责、侮辱对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容,对鉴
13、定结论的审查要点,最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第29条： 审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容： （一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。,对不利鉴定结论的处理（1）,对方当事人自行委托鉴定的最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第28条：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。抗辩理由：鉴定资料不充分，鉴定人偏听偏信，我方没有陈述意见,
14、对不利鉴定结论的处理（2）,对其他鉴定结论最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第47条：证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。第59条：鉴定人应当出庭接受当事人质询。鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。 要求鉴定人出庭，对鉴定结论进行质证,对不利鉴定结论的处理（3）,申请专家辅助人出庭说明和对质最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第61条：当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。 审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。 经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有案件中的问题进行对质。 具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问。,
