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1、1严重动物咬伤患者的护理体会 近几年，随着饲养宠物犬和社会上流浪犬的不断增多，我国处于狂犬病持续上升高发阶段，健康动物带毒已成为我们身边的严重隐患，威胁着人类的生命安全和健康。动物咬伤是我院预防接种门诊最常遇到的病例，以犬伤为主，每年就诊人次达 2 万以上。患者多以失血、疼痛为主要临床表现，少数患者因失血过多及恐惧而致休克。若不及时处理，常可引起伤口感染，严重者导致肢体功能障碍，遇到带狂犬病病毒的动物咬伤而导致狂犬病可引起死亡。我科 2010年 1 月一 12 月共接收 53 例重度动物咬伤住院治疗的患者，年龄最小 3 岁，最大 82 岁。现将护理体会总结如下。 1 处理方法 伤口处理：护理人
2、员在做好自身防护的同时，伤口及时彻底清洗是预防狂犬病感染的重要手段之一，严重动物咬伤患者，都是伤口在 2-3 处，伤口都在 5 厘米以上，深度达到肌肉层，有感染狂犬病的可能，同时可感染破伤风，伤口易化脓。根据卫生部预防接种工作规范的要求，为防止感染且减少病毒的侵入做了如下处理： 11 被动物咬伤后立即加压止血，不能挤压伤口或用火罐拔毒，不能用嘴去吸伤口处的污血。 12 用 20的肥皂水或 1的新洁尔灭彻底清洗，再用清水洗净时间不得少于 15min，继用 23碘酒或 75酒精局部消毒。213 局部伤口原则上不缝合、不包扎、不涂软膏、不用粉剂以利伤口排毒，伤口大且深，伤及大血管等重症咬伤者严密观察
3、伤口出血、局部血液循环及感觉等情况，并进行对症处理，如需要缝合包扎时，应以不妨碍引流、保证充分冲洗和消毒为前提。使用狂犬病免疫球蛋白(HRIG)在伤口底部和周围浸润注射，经过抗血清或抗狂犬病免疫球蛋白处理后即可稀疏缝合。在进行各项治疗护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴剧烈，引起或加重患者疼痛，同时注意预防破伤风及细菌感染，必要时可用破伤风抗毒素及抗生素治疗。2 疫苗接种的护理 21 狂犬病疫苗的作用：狂犬病疫苗内含一定量灭活狂犬病病毒，可刺激机体内产生抗狂犬病病毒的免疫力(主要为体液免疫产生抗狂犬病病毒的中和抗体，此外也包括细胞免疫的作用)，达到预防狂犬病发生的目的。 22 可应用于任何人群
4、。狂犬病是世界上病死率最高的疾病，一旦发病，病死率几乎为 100，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病等，并不成为接种疫苗的禁忌证，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗。目前表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。首先，狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，此疫苗不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常：其次，目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象，也未发现影响3婴儿、新生儿、儿童的正常生长发育。因此动物咬伤患者应及时(越早越好)足量全程接种合格的狂犬病疫苗，狂犬病疫苗可诱生较高滴度的中和抗体，免疫效果好，不良反
5、应少。于 0，3 ，7，14 ，28d各肌注 1 个剂量(上臂三角肌)。或 2-1-1 方案，0,7，21 天，首剂加倍。要在两侧分别注射一支。 23 由于狂犬病疫苗的接种，难以达到及时免疫效果，这时应使用 HRIG，以提供应急被动免疫抗体，并可在体内保持 21 天，弥补自动免疫抗体产生前的空缺，及时有效地中和已侵入细胞内的病毒。同时还能在一定程度上抑制病毒扩散繁殖，给疫苗接种自动免疫抗体的产生赢得时间。此时护理人员应注意不要把免疫球蛋白和狂犬疫苗注射在同一部位；并禁止将动物源性抗血清或人源免疫球蛋白和狂犬疫苗混合在一个注射器内使用。 24 注意疫苗可能对个别患者产生不同程度的不良反应，局部反
6、应：注射部位疼痛、红斑、水肿、痛痒、硬结；全身反应：发热、寒战、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、胃肠道功能紊乱等，护理人员应密切观察。3 心理护理 动物突然的咬伤尤其是多处伤的刺激会使患者产生一些特殊的心理反应，如焦虑、紧张、恐惧、愤怒等，担心会不会致死、有没有生命危险等切身问题，而表现出烦躁不安、感觉过敏或夸大伤痛等情绪。这些将影响患者的身心健康。护士要因势利导，关怀安慰患者，耐心解释，使患者了解和认识病情，取得患者的信任，使其以最佳的心理状态接受、配合治疗，取得最佳疗效(即预防狂犬病的发4生及伤口的感染)。 4 应急处理 处理场所应保持安静，备好急救药品及器械，如抗过敏药、镇静剂、呼吸兴
7、奋剂等。 41 当局部出现水肿、痛痒、硬结时，用干热敷以促进局部肿胀吸收。 42 过敏反应：在预防接种异常反应中最常见，它是抗原 (致敏原)刺激后出现的一种免疫病理反应，可引起组织器官损伤或生理功能紊乱，临床反应多样化，轻则一过即愈，重则救治不及时或措施不当可危及生命。所以护理人员若发现患者面色苍白、四肢冰冷、脉搏细弱、血压下降等临床表现时应立即：使患者平卧，头稍低，保持安静，注意保暖；按体重计算药量皮下注射 l：1000 肾上腺素；如 1530 分钟后，血压仍不回升者宜用地塞米松，成人10mg，儿童 5mg 稀释于 10葡萄糖注射液 10ml 中静注，并严密观察生命体征变化，认真做好观察记录
8、，对患者的意识、呼吸、脉搏、体温、血压等情况及反应做好详细的记录至病情稳定。 5 健康教育 告知伤者被动物撕裂的衣服应及时更换煮沸，狂犬病病毒不耐强酸、强碱及高温，5015min，605min，1002min 即被灭活，以防止再接触皮肤和黏膜发生“非咬伤性接触感染” 。指导家属注意合理的饮食，应给予高蛋白、低脂肪、高糖、高热量、高维生素、高钙、清淡味鲜、易消化的饮食，以满足机体需要，戒烟酒，5忌食辣椒、酸醋等刺激性食物，忌剧烈运动。做好疫苗接种的不良反应知识和注意事项等的宣教，以便家属及时正确应对。 6 体会 狂犬病是一种可预防但不可治疗的疾病，从预防角度来说，控制传染源和保护易感人群是狂犬病防治的两个重要环节，面对这一严峻的事实，应充分发挥护士在预防工作中的干预作用。以笔者的工作实践经验并结合文献报道1，凡经彻底清创并及时足量全程接种合格的狂犬病疫苗的未发现伤者发病，暴露后处理不当和未接受规范的疫苗接种是免疫失败的一个重要原因。事实证明：全面规范防护措施的完整实施，完全可杜绝狂犬病的发生。从社区到临床，需集宣传者、督促者、咨询者于一身，针对高危人群及养犬密度大的农村，开展预防宣传，普及狂犬病的防治知识，降低狂犬病的发病率。 参考文献 1张雪春，孙美平，汪霞，等暴露前接种维尔博狂犬病疫苗的免疫原性及安全性观察J中华流行病学杂志，2005，26(1) ：7273
