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1、 1 关于“13”金海厂区叉车撞人事故调查报告2017 年 1 月 3 日，海南洋浦凯森物流有限公司（以下简称凯森物流公司）在海南金海浆纸业有限公司（以下简称金海浆纸业公司）厂区内作业时，发生叉车撞人事故,造成 1 人死亡。接到事故报告后，洋浦管委会高度重视，领导作出重要指示，要求立即开展事故调查、做好事故善后工作，公安机关立即开展现场勘查。1 月 4 日,依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例，经管委会批准,由安监局、监察局、公安局、经发局、工会组成调查组对该事故展开调查。同时邀请检察院参加。事故调查组按照“科学 严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原 则，深入开展
2、各 项调查工作， 查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改措施。调查认定， “13”金海厂区叉车撞人事故是一起一般生产安全事故。一、基本情况（一）企业概况。凯森物流公司成立于 2012 年 12 月，法定代表人袁凯，公司经理韩熠，注册资本 3000 万元人民币。该企业主要从事于道路普通货物运输及代理、危险化学品运输、大型物件运输及电力大件运输、国内国际海运货代、仓储及装卸（不含危 2 险品）等服务。（二）承包情况。海南金红叶纸业有限公司（以下简称金红叶纸业公司，位于金海浆纸业公司厂区内）将厂内原纸、纸成品装卸作业项目进行
3、全外包作业，相关产品委托凯森物流公司进行出货运输、仓储管理和产品实物管理。项目承包合同，明确了承包范围为金红叶纸业公司作业区域内所有仓储作业管理、出货现场作业、劳务及产品实物的管理，在合同双方权利和义务中约定了各自的安全生产管理职责，合同期限：2016 年 7月 1 日至 2021 年 6 月 30 日。同时，凯森物流公司与海南瀚海劳务咨询有限公司（以下简称瀚海劳务公司）签订劳务服务合同，合同期限：2016年 6 月 13 日至 2018 年 6 月 12 日。合同要求瀚海劳务公司提供劳务人员到凯森物流公司园区或金红叶纸业公司厂区工作，凯森物流公司安排劳务人员的具体工作，瀚海劳务公司不参与凯森
4、物流公司关于劳务人员的任何工作安排。瀚海劳务公司与劳务人员订立劳动合同，并为其购买社会保险，劳动合同中明确规定瀚海劳务公司委托凯森物流公司每月15 日至 20 日为劳务人员发放工资。（三）人员伤亡和直接经济损失。事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 18.485 万元。二、事故经过与应急救援情况2017 年 1 月 3 日 13 时 42 分，凯森物流公司叉车驾驶员吴有义，在金海浆纸业公司生活用纸 3-3 仓库外南侧装卸作 3 业区（见图 1）驾驶型号为 50-8FD50N 的叉车进行原纸装卸作业。13 时 43 分，凯森物流公司仓管人员吴维坚走到作业区纸堆 3 的 3#纸（见图 2）核对原纸
5、单号。13 时 47 分，吴有义驾驶叉车倒车行驶至纸堆 3 的 3#纸（路线 E）时，未观察车后方情况，将吴维坚撞伤。现场作业人员立即上前抢救并报告公司。图 1 生活用纸 3-3 仓库外南侧装卸作业区 4 图 2 事故发生时作业区作业示意图13 时 58 分，金海浆纸业公司医务人员接到通知后，立即赶赴事故现场进行急救并将伤者送往洋浦医院。因伤者伤势过重转至儋州海南西部中心医院抢救。17 时 55 分，伤者经抢救无效死亡。18 时 39 分，金海浆纸业公司分别向安监局、公安机关报告。1 月 8 日，瀚海劳务公司同死者吴维坚家属达成赔偿协议。以上情况，由事故调查组现场勘查、监控视频、询问笔录等相关
6、证据支持。三、事故原因（一）直接原因。事故直接原因是：凯森物流公司叉车驾驶员吴有义倒车时因违反安全操作规程造成人员死亡。 5 （二）间接原因。1、凯森物流公司现场安全生产管理不严，作业区域内没有设立明显的安全警示标志，没有采取有关交叉作业的安全措施，事故隐患排查走过场，事发现场无指挥者和安全员，对员工的安全教育培训不到位，未有效教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程。2、瀚海劳务公司对员工的安全教育培训不到位；叉车作业时，吴维坚违章作业擅自入内。3、金红叶纸业公司安全监管责任落实不到位，对承包单位安全生产疏于管理。四、事故性质与责任认定（一）事故性质。经调查认定， “13”金海厂
7、区叉车撞人事故是一起一般生产安全事故。（二）责任认定。1、凯森物流公司对肇事叉车未依法依规办理使用登记、对从业人员安全教育培训不到位、事故隐患排 查走过场、未有效教育和督促从业人员遵守安全生产规 章制度和安全操作规程等行为，违反了中华人民共和国特种 设备安全法第三十三条， 中华人民共和国安全生产法第二十五条、第三十八条和第四十一条的规定，应承担主要责任； 韩熠应负主要管理责任。韩熠接到事故报告后未在规定时间 内向安监局等有关部门报告，违反了生产安全事故报告和 调查处理条例第九条的规定，应负迟报责任。 6 2、瀚海劳务公司对从业人员安全教育培训不到位，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条的
8、规定，应承担次要责任；叉车驾驶员吴有义违反安全操作 规程，应负直接责任。3、金红叶纸业公司安全监管责任落实不到位，对承包单位安全生产疏于管理等行为，违反了中华人民共和国安全生产法第一百条第二款的规定，应负监管责任。五、对事故责任者的处理建议由安全生产监督管理部门依法对事故责任单位和责任人员追究责任。六、事故整改措施（一）安委办将此事故通报全区企业，要求各相关企业要认真总结事故教训，举一反三，开展一次教育整顿，并将整顿结果报送安监局。以上事故责任单位要依法依规履行安全生产责任，建立健全安全生产管理制度和落实全员安全生产责任制，加强安全管理和事故隐患排查，杜绝违法违规行为。同时，各相关企业立即组织一次事故隐患自查，一是查安全教育培训是否到位；二是查安全生产责任制是否落实；三是查作业现场的设备设施的安全装置和安全防护措施是否有效；四是查作业现场行车路线、照明和声音等环境条件是否符合安全要求。各有关部门要加强对各自主管行业的安全监督检查，杜绝各类生产事故发生。（二）金红叶纸业公司要认真履行中华人民共和国安全生产法有关规定，加强对承包单位的监督管理，严格落实 7 安全生产责任，禁止用“以罚代管” 的管理方式 进行日常监管。事故调查组组长（签名）：事故调查组成员（签名）：2017 年 3 月 1 日
