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1、 建 设 工 程 质 量 监 督 申 报 表建设单位 江苏盐城国家级珍禽自然保护区管理处 工程名称 江 苏 盐 城 国 家 级 珍 禽 自 然 保 护 区 湿 地 保 护 项 目 卫 生 防 护 工 程 工程地点 江苏省盐城市亭湖区黄尖镇新洋港 项目编码 江苏省建设工程质量监督总站监制 盐城市 工程质量监督站：我单位建设的 江 苏 盐 城 国 家 级 珍 禽 自 然 保 护 区 湿 地 保 护 项 目 卫 生防 护 工 程 工程按照国务院建设工程质 量管理条例和江苏省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理办法等有关规定，现到你站申请办理工程质量监督手续，请予注册登记。附：一、工程概况及申报资料
2、表二、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位（盖章）： 年 月 日联系人：王瑞成联系电话：13705103554一、工程概况及申报资料表项目编码：民用建筑工程 居住建筑（商品房 保障性住房 其他） 办公建筑 旅馆酒店建筑 商业建筑居民服务建筑 文化建筑 教育建筑 体育建筑卫生建筑 科研建筑 交通建筑 人防建筑广播电影电视建筑其他工业建筑工程 厂房（机房） 仓库 辅助附属设施构筑物工程 工业构筑物民用构筑物水工构筑物土木工程（市政基础设施工程）道路工程 轨道交通工程 桥涵工程 隧道工程 架线与管沟工程 泵站 污水处理厂 广场 垃圾处理厂站 排水工程 其他园林工程及古建筑修缮工程园林绿化 园路、广
3、场地面铺装 园林小品假山、叠石、置石 园林理水 园林安装 古建筑修缮 其他1、新建；2、扩建；3、改建工程分类1、政府投资项目；2、非政府投资项目；3、外资项目建筑面积 1000 地上 1000 ；地下 （其中人防面积 ）园林工程总面积 / 其中：绿化面积 ，园林附属工程面积 结构类型 附属工程 层 次地基基础类型 工程造价 2905.779125 万元工程概况计划开工日期 2014 年 7 月 28 日 计划竣工日期 2015 年 9 月 28 日申报资料名称 文件（证书、合同）号 办理日期施工图设计文件审查合格证书监理中标通知书监理合同 ZQCW-08施工中标通知书 2014062101
4、2014 年 6 月 21 日申报资料施工合同 ZQCW-07 2014 年 7 月 12 日申报需说明的情况二、建设各方责任主体基本情况登记表名称 江苏盐城国家级珍禽自然保护区管理处 地址 江苏省盐城市亭湖区黄尖镇新洋港资质等级 资质证书号联系电话 0515-82640588法人代表 吴其江身份证号码联系电话 0515-89211129项目负责人 王瑞成身份证号码建设单位企业组织机构代码 46600422-2名称 上海市城市建筑设计研究院总院地址 上海市资质等级 甲 资质证书号 090110-KJ联系电话 021-50891688法人代表 储伟平身份证号码联系电话 13564669119项目
5、负责人 胡吉身份证号码勘察单位企业组织机构代码名称 上海市城市建筑设计研究院总院地址 上海市资质等级 甲 资质证书号 A131004557联系电话 021-50891688设计单位 法人代表 储伟平身份证号码联系电话 18516260588项目负责人 胡吉身份证号码企业组织机构代码名称 镇江市兴华工程建设监理有限责任公司地址 镇江新区大港圌中路 9 号资质等级 甲级 资质证书号 E132013118联系电话法人代表 琚国宁身份证号码企业组织机构代码 77050003-6执业资格证书号 32006174联系电话 18082188921总监理工程师 刘春平身份证号码 432626197108100
6、055执业资格证书号苏建工（镇）监工第 1106207联系电话 15162988151监理工程师 王成军身份证号码执业资格证书号苏建工（镇）监工第 1106207联系电话 18262886176监理工程师 严明华身份证号码执业资格证书号联系电话监理单位监理工程师身份证号码名称 盐城市广泰市政工程建设有限公司地址 盐 城 市 亭 湖 经 济 开 发 区 新 民 社 区 五 、 七 组 华 景 园34幢 208号 资质等级 市政二级 资质证书号 A2104932090207-7/2企业组织机构代码 79231771-8联系电话 13770024148法人代表 石明祥身份证号码 3209221967
7、03080334联系电话技术负责人 王大鹏身份证号码 320922196104030810联系电话姓 名 陶云身份证号码 320924197204070729项目经理 建造师等级 二级 资格证书号 0072436专业技术职称 高级工程师项目部技术负责人 王大鹏身份证号码 320922196104030810岗位证书号 030912300129质检员 孟永生 专业 市政身份证号码 320925197602120118岗位证书号总承包单位质检员 专业身份证号码名称地址资质等级 资质证书号企业组织机构代码 承包范围联系电话法人代表身份证号码联系电话施工单位 分包单位技术负责人身份证号码联系电话姓 名
8、身份证号码项目经理 建造师等级 资格证书号专业技术职称项目部技术负责人身份证号码岗位证书号质检员 专业身份证号码岗位证书号质检员 专业身份证号码名称地址资质等级 资质证书号企业组织机构代码 承包范围联系电话法人代表身份证号码联系电话技术负责人身份证号码联系电话姓 名身份证号码项目经理 建造师等级 资格证书号专业技术职称项目部技术负责人身份证号码岗位证书号质检员 专业身份证号码岗位证书号分包单位质检员 专业身份证号码申报须知一、申报程序1、建设单位到当地工程质量监督机构领取本表，按单位工程一式三份填报。在领取施工许可证前办理工程质量监督注册手续。2、办理工程质量监督注册时，申报资料应提供原件审查
9、。3、办理工程质量监督注册后，工程质量监督机构发出建设工程质量监督通知书 。二、填报说明1、建设单位按本表的要求，逐项填写，内容应真实、齐全（非房地产开发企业“资质等级” 、 “资质证书号”栏目无需填写） 。2、建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称应填写全称。3、工程分类应符合国家标准建设工程分类标准GB/T50841-2013 的规定。4、结构类型：房屋建筑工程：框架、框架抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砌体结构、排架、钢结构、木结构、装配式结构等；市政基础设施工程：梁式桥、拱式桥、斜拉桥、钢构桥、悬索桥、组合体系桥、沥青混凝土+二灰结石、沥青混凝土+水稳碎石、水泥混凝土+二灰结石、水泥混凝土+水稳碎石、钢筋混凝土挡墙、块石挡墙等。5、地基基础类型：天然地基、复合地基（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）等、桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。6、 “申报需说明的情况”一栏主要填写办理工程质量监督手续时，已施工工程进度情况，如工程未施工，本栏填“无” 。7、 建设各方责任主体基本情况登记表中联系电话均填本人手机号码。8、 “项目编码”采用项目立项部门赋予的项目编码。
