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1、子宫肌瘤,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科 朱 兰,2,子宫肌瘤,女性最常见的肿瘤，育龄妇女发生率高达25% 妇科手术中最常见疾病,3,20年妇科手术疾病构成比(PUMCH),4,子宫肌瘤,发生原因和组织来源病理表现临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断处理,5,发生原因和组织来源,原因尚不清楚。较为接受的学说：与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关。 多发生在性成熟期； 绝经后或无卵巢妇女，予雌激素可致肌瘤； 动物实验，长期雌激素注射可发生肌瘤； 肌瘤多见未婚、未孕和性生活不协调者。,6,病理表现,大体观： 实性肿瘤可生长于子宫任何部位补粘膜下，肌壁间和浆膜下图,镜下所见： 由梭形平
2、滑肌细胞所组成。排列成栅状或漩涡状。 补典型病理切片图,7,子宫肌瘤生长方式,可生长于子宫的任何部位子宫体 96%子宫颈 4%肌层内肌瘤 60% 70%浆膜下肌瘤 20% 30%粘膜下肌瘤 10%,8,肌瘤继发变性,肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后，血运供应不足，营养缺乏，肌瘤即易发生继发性病变。玻璃样变 最常见。肌纤维退化漩涡状纹消失，溶成一片透明物；囊性变 玻璃样病变继续发展，肌细胞液化脂肪性变和钙化 肌细胞内脂肪颗粒增多，进一步发展脂肪皂化与钙磷的盐类结合，使肌瘤钙化，变硬如石。红色性变 常妊娠晚期或产后期，可能是瘤内小血管发生病变，组织出血及溶化。 恶性变,9,子宫肌瘤恶性变,多见于较大年龄
3、患者,发生率为5-1% 绝经后又长大者生长过快者(常超声提示血流丰富) RI=0.4作为子宫良恶性肿瘤界值 灵敏度为90.91%，特异度为99.82%， 阳性率为71.43%，阴性率为99.96%,子宫平滑肌肉瘤,警惕,10,常见的合并疾病,子宫内膜增生及息肉 症状为月经过多或不规则出血子宫内膜异位症 肌瘤内时可含有内膜组织，称“子宫肌腺瘤”子宫体腺癌和子宫颈癌 肌瘤合并内膜癌发生机会约3倍于合并宫颈癌。,11,子宫肌瘤临床表现,月经过多白带增多压迫症状下腹包块下腹疼痛不育 ( 20%-30%),主要和肌瘤的生长部位有关;与肌瘤大小和个数关系较少 。,12,临床表现月经过多,原因：宫腔变形增大
4、，内膜面积增加；肌瘤妨碍子宫收缩；合并存在卵巢无排卵子宫内膜增生或息肉；粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及发生表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多。,13,临床表现压迫症状,压迫膀胱 表现尿频、排尿困难或尿潴留挤压直肠 引起大便困难；阔韧带内子宫肿瘤 可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛。,14,盆腔充血，内膜水肿可引起白带增多；粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。,临床表现白带增多,15,鉴别诊断,妊娠子宫 妊娠试验阳性，超声波有助诊断。卵巢肿瘤 多为囊性，位于子宫一侧。炎性肿物 有无感染史。可行后穹窿穿剌。
5、子宫肌腺病 常伴痛经，子宫少超过孕2月。子宫体癌和子宫颈癌,16,子宫肌瘤处理依据,1 . 肌瘤的大小及部位2 . 有无症状3 . 患者的年龄及对生育的要求4 . 肌瘤发展速度及有无并发症5 . 诊断是否明确,17,子宫肌瘤治疗适应证,1 明显症状:贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等;2 肌瘤子宫超过妊娠3个月大小;3 肌瘤生长迅速，有恶性变可能;4 肌瘤并发症，如蒂扭转、感染;5 粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者;6 年轻不孕的肌瘤患者;7 诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别。,18,子宫肌瘤治疗,手术治疗: 子宫切除术 肌瘤剔除术非手术治疗： 药物治疗 高能超声聚焦 子宫动脉栓塞术等,19,子宫肌瘤
6、药物治疗,雄激素米非司酮促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）达那唑芳香化酶抑制剂选择性雌激素受体修饰剂孕激素受体修饰剂,20,子宫肌瘤药物治疗-雄激素,适应证：围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。用法：甲基睾丸素5mg qd or Bid每月3个月。,22,外科手术新概念：微创技术,通过微创方法替代部分开腹手术 内镜手术 阴式手术 鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%）， 可采用非手术治疗方法,23,子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Embolization, UAE）,治疗机理： 肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。 子宫完整性因
7、侧枝循环建立而不受影响。,24,子宫动脉栓塞术（UAE),适应证： 症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。术前注意事项： 除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能；术前、后测定基础FSH及雌激素水平；严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。,25,高能聚焦超声技术（high-intensity focused ultrasound，HIFU),由Lynn等在1942年首次报道 近年，功率加大，并配以现代的影像学技术，逐渐发展并被尝试用于治疗肿瘤,26,HIFU治疗子宫肌瘤优点,无创伤性：只对靶区组织产生作用；定位准确可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后改变,27,完成生育，由
8、于某些原因不愿手术并希望保留子宫,且瘤体50%,48,肌瘤位于较深肌层时 需要多次宫腔镜手术方能完全切除 防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测 超声监爱测可控制切割深度， 避免子宫穿孔,子宫肌瘤剔除术 宫腔镜途径,49,子宫肌瘤剔除术 阴道途径,阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于： 1 . 阴道较宽松 2 . 子宫活动度好、无盆腔粘连 3 . 不超过2个（最好单发） 4 . 直径7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或 肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤,50,阴式肌瘤剔除术注意点,前路或后路进入,打开腹膜似阴式子宫切除,前路还需要倒T型打开阴道前壁(可扩大操作空间)；术前要明确肌瘤部位，选择入路；局部注射副肾盐水，减少出血。,51,子宫肌瘤术式变迁 (PUMCH),
