2型糖尿病患者静滴糖皮质激素时血糖控制的临床观察

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1、临床研究 201 3年1 1月第3卷第22期 2型糖尿病患者静滴糖皮质激素时 血糖控制的临床观察 詹云 袁艺 杨斯皓 四川省宜宾市第二人民医院，四川宜宾644000 摘要】目的观察2型糖尿病患者静滴糖皮质激素期间血糖的变化情况。方法2型糖尿病患者(合并需要使用糖 皮质激素的其他疾病)43例，随机分成观察组22例与对照组21例，观察组在静滴糖皮质激素液体中加入胰岛素 控制血糖波动；对照组静滴糖皮质激素液体时不加入胰岛素，根据血糖波动情况追加使用胰岛素。观察两组治疗 后血糖波动情况及胰岛素用量。结果观察组血糖升高幅度较对照组显著下降，血糖波动低于对照组(PO05)，具有可比性。所有患者均知情同意，

2、并签署 知情同意书。 12方法 患者在入院后均使用胰岛素注射治疗控制血糖，其中治 疗组10例患者采用三餐前皮下注射短效胰岛素、睡前注射 长效胰岛素，8例采用预混胰岛素30R早晚餐前皮下注射，4 例采用胰岛素泵。对照组l0例患者采用三餐前皮下注射短 效胰岛素、睡前注射长效胰岛素，7例采用预混胰岛素30R 201 3年1 1月第3卷第22期 表1 滴入糖皮质激素前后血糖比较( s。mmolL) 临床研究 组别 滴人前胰岛素用量Iu，(kgd)】 滴入后胰岛素用IU(kgd)】 胰岛素增加用量与糖皮质激素的比值 注：与对照组比较，尸005 早晚餐前皮下注射，4例采用胰岛素泵。给予相应的抗感染、 降压

3、、调脂、扩张血管、纠正电解质紊乱等治疗。 根据病情每天予以地塞米松10 20mg或氢化可多 松200300rag静脉滴入，监测滴入前、滴入后lOh内指血 糖(每2小时一次)，对照组根据血糖波动情况追加使用胰岛 素，追加补充胰岛素量：070X(实际血糖值一理想血糖值) 胰岛素敏感系数，胰岛素敏感系数为1500每日胰岛素量； 治疗组按地塞米松075rag胰岛素12IU或氢化可多松 20mg胰岛素l2IU或甲强龙4mg12IU在该液体组 中加入胰岛素，监测血糖，按个体差异调整该组中的胰岛素 加入量，调整补充胰岛素用量=O70 X(实际血糖值一理想 血糖值)胰岛素敏感系数，胰岛素敏感系数为1500每日

4、胰 岛素量。 13观察指标 监测治疗组、对照组滴入糖皮质激素前及滴入后2、4、 6、8、10h指血糖，空腹静脉血糖，使用糖皮质激素前后胰岛 素用量，胰岛索增加用量与糖皮质激素(按等效剂量计算地 塞米松075mg、氢化可的松20mg、甲强龙4mg)的比值。 14统计学方法 所有数据均采用( 士S)表示，组间比较采用t检验，多 组间比较采用方差分析，由统计软件包SPSS130统计分析， P005为差异有统计学意义。 2结果 21两组血糖水平 对照组滴入前血糖(8218)mmolL，静滴糖皮质激素后 血糖(19652)mmolL，血糖显著升高，其后追加使用胰岛素 后，血糖逐渐平稳；治疗组滴入前血糖(

5、7919)mmolL，加 入胰岛素后血糖(10335)mmolL，血糖升高幅度较对 照组显著下降，其后血糖也相对平稳，无明显血糖波动。 在使用糖皮质激素时用胰岛素可以控制血糖，治疗组血 糖波动低于对照组，差异有统计学意义(P001)。见 表1。 22两组胰岛素水平 在对照组及治疗组静滴糖皮质激素期间胰岛素用量均 显著升高，治疗组胰岛素增加幅度小于对照组，胰岛素增加 用量与糖皮质激素(按等效剂量计算地塞米松075rag、氢化 可的松20mg、甲强龙4mg)的比值治疗组少于对照组，差异 有统计学意义(P005)。见表2。 3讨论 应用糖皮质激素可能使血糖升高甚至发展为类固醇 糖尿病 ；对于糖尿病患

6、者，可使其血糖显著升高，病情 加重，诱发各种严重并发症。糖皮质激素可促进糖异生， 增加肝细胞中糖异生酶活性，使血糖水平升高；加速脂肪 分解，增加甘油及游离脂肪酸的释放，为糖异生提供底物； 抑制外周组织特别是肌肉对葡萄糖和氨基酸的摄取；抑 制肾小管对葡萄糖的重吸收；刺激胰岛细胞分泌胰高血 糖素；损害胰岛B细胞，胰岛素分泌减少；糖皮质激素可 以抑制葡萄糖的转运活动，诱导胰岛素抵抗，其机制可能 与改变胰岛信号肽的表达等因素有关l 3】。需要注意糖尿 病患者使用糖皮质激素在减量或停用的时候有可能出现 低血糖【 。 糖皮质激素具有抗炎、抗内毒素、免疫抑制、抗休克及减 轻炎性反应等作用，被广泛应用于哮喘、

7、自身免疫性疾病、皮 肤科、眼科等疾病的治疗 。在糖尿病患者合并这些疾病时 不可能避免使用糖皮质激素，目前使用事项尚无一定共识， 相关报道也比较少。通过我科收治此类患者的临床治疗观 察，一般尽可能选用局部用药，若病情需要通过静脉使用，选 用胰岛素作为基础降糖治疗，治疗组静滴糖皮质激素组加入 胰岛素较对照组根据血糖波动情况追加使用胰岛素更能减 少血糖波动，避免血糖较大波动造成对靶器官的损害。在静 滴糖皮质激素组中加入胰岛素，可有效防止血糖过高波动， 其中加入的胰岛素注意个体差异l 6_。治疗组比对照组胰岛 素用量增加幅度减小，可防止体重过多增长和胰岛素抵抗。 使用糖皮质激素期间及停药后10d内，监

8、测每日多个时间点 血糖，据血糖调整胰岛素用量，维持血糖在理想范围，防止低 血糖发生。 总之，2型糖尿病患者合并其他疾病需要使用静滴糖 皮质激素时，在静滴糖皮质激素液体中加入胰岛素与根据 血糖波动情况追加使用胰岛素相比，可有效控制血糖波 动，减小胰岛素用量增加幅度。在此类临床情况中，可优 选使用。 (下转第l71页) CHINA MEDICINE AND PHARMACY中曩医药辱牛学1 69 20l3年l 1月第3卷第22期 22操作者对两种不同膀胱测压法满意度调查情况比较 操作者对改良膀胱测压法满意度为70、对传统的膀 胱测压法的满意度为30，两者比较差异有统计学意义 (P005 o 3讨论

9、 任何原因引起的腹内压增高所导致的心血管、肺、肾、胃 肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍称为腹腔间隙综合征 (abdominal compartment syndrome，ACS)，对容易发生ACS 的患者，应常规监测腹腔内压。腹腔内压的测压方法可分为 直接法与间接法两种，前者是直接置管于腹腔内，然后连接 压力传感器和气压计测得，这种方法是有创性的，有发生腹 腔内感染和腹腔脏器损伤的可能性；后者是通过测定内脏 压力来间接反映腹腔内压力，包括膀胱测压法、胃内压测定 法和下腔静脉压测定法。2001年MarkA等_7首次在人体 进行腹内压与膀胱压相关性的研究，证实了膀胱压能较好地 反映腹内压，并且膀胱

10、测压法简单方便，故是临床上最常用 的监测腹内压的方法。 传统的膀胱压测定法是目前在临床上普遍应用的一种 简易的膀胱测压法，该方法需要特制的三通装置，且需要操 作者经尿管注射生理盐水，增加了尿管相关性感染的机会， 限制了膀胱压监测的应用。改良膀胱测压法巧用输液器装 置进行膀胱测压，是我科自创的一种简易膀胱测压法，该法 取材经济方便，操作简单，并保持了测压系统的封闭性，减少 了尿路感染的机会，同时该方法便于尿液引流、便于尿管护 理，进行连续监测时不需要更换材料，故临床操作者对改良 的膀胱测压法的满意度较高。在准确性方面，我们的监测结 临床研究 果表明改良膀胱测压法的测量值与传统的膀胱测压的测量 值

11、采用Wileoxon符号秩和检验，两种方法间差异无统计学 意义，说明改良膀胱测压法能准确地反映腹内压。 总之，改良膀胱测压法是一种无创伤、经济、快速、方 便、能及时地提供病情变化、准确地反映腹内压的监测方法， 为ACS的预防、诊断、手术、治疗、护理、预后提供了重要的 临床指导意义，是一种容易开展，值得临床推广的监测腹内 压的简易方法。 参考文献】 1吴伟，朱维铭，李宁腹腔间室综合征【J1中国实用外科杂志，2005，25 (7)：445448 2Bailey J，Shapiro MJAbdominal compartment syndromeJCrit Care， 2000，4(1)：2329

12、【3】Kirkpatrick AWIs clinical examination an accurate indicator of raised intraabdominal pressure in critically injured patients?fJCan J Surg， 2000，43(3)：207211 4张军建，高宇，夏文刚巧用膀胱冲洗器和中心静脉测压尺测定膀胱压 的方法介绍U】海南医学，2010，21(16)：96 5陆立，贾月坤，谭振刚，等腹部间隔综合征3例报告J_中国普通外 科杂志，2000，9(4)：381382 【6Kron IL，Harman PK，Nolan SP

13、The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdomonal reexplorationJAnn Surg，1984，199 (4)：2830 7】Mark A，FuscoEstimate of intraabdominal pressure by bladder pressure measurement：validity and methodologyJJ Trauma，2001，50(2)： 297-302 (收稿日期：20130906) (上接第142页) 想，加强医学生职业道德的自我评价，可以促进医学生

14、职业 道德教育的发展。 【参考文献】 1包利荣，袁强，马重阳，等新医改背景下医学生职业道德教育现状分 析与对策研究J中国科教创新导刊，2010，25：1415 2】林琳，俞妮妮，陈琼秋，等医学生、医学实习生、在职医生医德教育状 况调查分析J1中国医学伦理学，2009，6：6163 3李强祥，谭华清，李杨，等医学生人文素质及职业道德教育的探讨J1 重庆医学，2011，40(27)：28042805 4J王星明，王艳华西方国家医学生职业道德教育的特点及启示 中 国医学伦理学，2008，21(2)：3031 【5】阿尔贝特施韦泽，汉斯瓦尔特贝尔敬畏生命一5O年来的基 本论述fM1陈泽环，译上海：上海

15、社会科学院出版社，2003 6张阳，曲波，孙宝志住院医师人际沟通能力与职业道德的评价一 项对北方9所医院300余名护士的调查研究J医学与哲学，2011，32 (9)：3739 (收稿日期：20130923) (上接第169页) 【参考文献】 1刘超，孙敏类固醇激素与糖尿病及其临床问题【JJ实用糖尿病杂志， 2006，2(5)：5-6 2田晓年，杨建华，潘希峰，等2型糖尿病患者糖皮质激素变化的临床 研究们临床内科杂志，2002，19(3)：188190 3】张雪冬AECOPD合并型糖尿病糖皮质激素的应用U实用糖尿病 杂志，2008，4(3)：5152 【4王丽静，刘礼斌糖皮质激素诱导胰岛素抵抗的分子机理IJ】国际内 分泌代谢杂志，2007，27(6)：415417 51曾小川，刘峰，杜晓清，等糖尿病高危人群的健康管理lJ西部医学， 2009，21(6)：10591060 6翁雪燕，王庆开，叶苗苗 糖尿病患者应用糖皮质激素时的血糖控制J】 海南医学，2007，18(1)：60 (收稿日期：20130820) CHINA MEDICINE AND PHARMACY中田玉药舛詈1 71