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1、中华老年心脯血管病杂志20l 4年1月第l6卷第1期Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，Jan 201 4，Vol 16，No1 继续教育园地 2013年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会心力衰竭指南解读 5t4志军，姜晓 关键词：心力衰竭；急性冠状动脉综合征；心肌梗死；利尿药；血管紧张素转换酶抑制药；地高辛；抗高血压药 ACCFAHA联合公布了最新版心力衰竭(HF)治疗指 南。该指南并非仅是对2009年HF指南的更新，而是根据 循证医学新证据的重新再版。我们对该指南做一解读，旨在 更好地指导临床上对HF患者的诊疗。 1指南指导下的医学治疗 从经验医学到
2、循证医学继以指南的发表，使医学临床实 践向前迈进了一大步。新指南强调：必须遵循“指南指导下 的医学治疗”。这一新概念代表由ACcFAHA指南推荐的 优化药物治疗(GDMT，I类推荐)。GDMT的概念更为宽 泛，不仅根据新指南作了调整的HF优化治疗，还包括生活 方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和 不容忽视。此外，还应包括对HF基础病、合并症以及并发 症合理的药物治疗；在多种药物联合使用时，须考虑到药物 的不良反应、相互作用等。 过去HF病死率较高，目前人们对HF的理解和治疗能 力有了很大提升，拥有了非常有效的干预手段。Yancy等指 出，假如能在正确的时间，以正确的方式，对患者
3、采取最佳的 治疗，那么死亡风险降低幅度可能高达5O 。需要指出的 是，指南试图给出在大多数情况下满足多数患者需要的实 践，而特定患者的诊疗必须由临床医师根据具体情况来确 定，可能偏离指南。 2循证方法学 此外，为了比较一项治疗策略与另一项的效果，在I类 和1I a类推荐中，增加了编写推荐的比较级动词和提示短 语，证据水平为A或B。应当指出，证据水平B或C的推荐 并不意味着推荐是弱的，许多临床重要问题本身并不适合临 床试验，但有明确的共识，例如利尿剂仍是HF治疗的基石。 3 ItF的概念 新指南指出，HF是心室充盈或射血的任何结构或功能 受损所致的一种临床综合征，主要表现为运动耐量受限的呼 吸困
4、难和乏力，同时引起肺、内脏充血和(或)外周液体潴留； 它是基于详细地询问病史和详尽体检的一种临床诊断。鉴 于部分HF患者并无容量超负荷表现，故HF优于慢性HF。 应当强调，HF并非心肌病或左心室功能不全的同义词；HF 可伴有宽泛的左心室功能异常，从左心室大小正常和LVEF 正常到重度心室扩张和(或)LVEF显著降低，因此，I VEF 成为HF分类最重要的指标之一。由于LVEF测定的准确 性取决于所用的影像技术、分析方法和操作者，且在大多数 DO!：103969jissn10090126201401032 作者单位：750002宁夏医科大学总医院心脑 管病医院心内科 患者中，收缩和舒张功能不全常
5、同时存在，故指南建议一致 采用“LVEF保留的HF(HFpI VEF)”和“LVEF降低的HF (HFrLVEF，表1)”。HFpLVEF占HF患者的4O 7O ， 不同的比例取决于诊断HFpLVEF时，采用的LVEF截点 不同。HFpLVEF的诊断要点包括：存在HF的症状和体 征；LVEF正常；经彩色超声或心脏导管证实左心室舒张功 能异常。与HFrI VEF比较，HFpI VEF的诊断更具挑战 性，因为后者为排除性诊断。部分HFrI VEF患者经治疗后 LVEF值可以提高甚至恢复正常，这部分人群将是未来研究 的重点。 表1 HFrI VEF和HFpI VEF的定义 4 ItF的ACCFAHA
6、分期及药物治疗 临床常用的HF分级包括心功能分级(NYHA)和ACCF AHA分期。前者更侧重于HF患者的活动耐量和整体状 态，后者则主要强调HF的发生、发展，NYHA是独立的死 亡预测因素，目前仍广泛用于临床实践和大型临床研究。值 得注意的是，NYHA取决于临床医师和患者的主观评估，在 短时间内可以变化，因此其可重复性和有效性尚有争议。新 指南推荐药物时主要采用ACCFAHA分期，即A、B、C和 D期。A期：处于该期患者心脏结构尚无变化，但具有HF 的危险因素。高血压患者合适的降压治疗(IA)、他汀类 药物的抗动脉粥样硬化(IA)、控制体重和糖尿病患者的 血糖水平以及戒烟、限酒(IC)均能有
7、效降低HF的发生。 B期：再次充分肯定血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和B 受体阻滞剂的作用。指南推荐近期或既往存在心肌梗死 (MI)或急性冠状动脉综合征(ACS)病史、合并LVEF降低 者，应给予ACEI以预防症状性HF的发生并降低死亡率； 不能耐受ACEI者，若无禁忌，应给予血管紧张素受体拮抗 剂(ARB，IB)。该类患者同时应给予有证据支持的8受体 中华老年心脑血管病杂志20 1 4年1月第16卷第1期Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，Jan 20 1 4，Vol 16，No1 阻滞剂以降低死亡率(IB)。近期或既往存在MIAcs病 史的患者，
8、应给予他汀类药物以防止症状性HF和心血管事 件的发生(IA)。不存在MIACS病史的患者，如果存在 心脏结构异常(包括左心室肥厚)，应该按照高血压相关指南 控制血压，以防止症状性HF的发生(IA)。事实f ，无论 患者是否存在MI病史，只要LVEF减低，若无禁忌。给予 ACEI(IA)和口受体阻滞剂(Ic)，以防止症状性HF的 发生。考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂存在负性肌力作用，不推 荐用于MI后低EFI V的无症状HF患者(IHC。C期：(1) HFrI VEF A期和B期I类推荐同样适用于C期，若无禁 忌，利尿剂推荐用于存在体液潴留的HFrI VEF患者以改善 症状(IC)，B受体阻滞剂(仅限
9、于比索洛尔、卡维地洛、美 托洛尔缓释片)和ACEI均推荐用于目前或既往有HF症状 的HFrI VEF患者，以降低发病率和死亡率(IA)。若患 者不能耐受ACEI药物，则给予ARB(IA)。推荐ARB可 以替代ACEI，作为HFrLVEF患者的一线药物用于降低发 病率和死亡率，尤其是正在因其他适应证而服用ARB的患 者(1I aA)。对于已经接受ACEI和B受体阻滞剂而仍然存 在持续HF症状的HFrI VEF患者，如果没有应用醛固酮受 体拮抗剂指征或不能耐受醛固酮受体拮抗剂，则建议给予 ARB(bA)。不推荐HFrI VEF患者联合使用ACEI、 ARB和醛固酮受体拮抗剂(11C)。新指南基于R
10、ALES、 EPHESUS和EMPHASIS 3个试验结果，针对醛固酮受体 拮抗剂(盐皮质激素受体拮抗剂)提出了“关键的”新适应证， 201 2年ESC的HF指南已经提出了类似的适应证，盐皮质 激素受体拮抗剂推荐用于NYHA H级，LVEF35 的患者，以降低HF发病率和死亡率。NYHA级的患者 应满足以下几个条件：存在因心血管病住院史或存在血浆钠 尿肽水平升高；肌酐221 tmolL(男性)肌酐176molI (女性)，或估算。肾小球滤过率30 ml(rain173 m )；血 钾50 mmolI 。服用盐皮质激素受体拮抗剂的患者应该 定期检测血钾、肾功能和尿量，以减少高钾血症和肾功能不 全
11、的发生(IA)。 急性MI患者如果存在以下任意一种情况，也推荐给予 盐皮质激素受体拮抗剂，包括LVEF4O 、有HF症状和 糖尿病等，以降低患者HF发病率和死亡率(IB)。如果 HF患者存在肾功能异常(肌酐221 tmolL(男性)，肌酐 1 76 tmolL(女性)，或者估算肾小球滤过率3O ml(rain 173 m )和(或)血钾50 mmolI ，则不推荐患者服用盐 皮质激素受体拮抗剂(1IB)。DIG试验让地高辛重回舞台， 新指南推荐地高辛用于HFrI VEF患者以降低患者住院率 (aB)。合并阵发性、持续性、永久性心房颤动的慢性HF 患者，如果存在导致心源性脑卒中的其他危险因素(高
12、血压、 糖尿病、脑卒中病史或短暂性脑缺血发作、年龄75岁)，推 荐接受长期抗凝药物治疗(IA)。抗凝药物的选择，要综 博苏。 富马酸比索洛尔片 合考虑患者风险、费用、耐受性、个人偏好、药物相互作用及 其他临床因素等(Ic)。即使不存在其他导致心源性脑卒 中的危险因素，也可以考虑给予长期抗凝治疗(1I aB)。对 于不存在心房颤动、血栓栓塞事件、心源性检寒风险的 HFrI VEF患者，不推荐抗凝治疗(Ill I3)。 一3多不饱和脂肪酸用于NYHA II级HFrI VEF 或HFpI VEF患者，以降低患者死亡率和住院率(1aB)。 如无其他适应证，不予推荐他汀类药物用于单纯HF患者 (A)。(
13、2)HFpI VEF患者应按照相应指南积极控制血 压，以降低HF发病率(IB)。B受体阻滞剂、ACE1ARB 均可用于控制合并高血压的HFpI VEF患者的血压(HaC)。 存在容量负荷的HFpLVEF患者可给予利尿剂以缓解症状 (Ic)。给予GDMT后，合并冠状动脉疾病的HFpI VEF 患者如果仍然存在缺血症状并对HF患者造成不利影响，则 应对该类患者进行冠状动脉血运重建(aC)。 HFpI VEF患者合并心房颤动时，应按心房颤动指南给 予适当的处理以改善HF症状(aC)。HFpI VEF患者给 予ARB可以降低住院率(II bB)。D期：适当的限制液体人 量(15 Ld)对于D期患者，尤
14、其是合并低钠血症的HF患 者，可以改善充血症状(U aC)。存在心源性休克的HF患 者在获得确定性治疗前(如冠状动脉血运重建、机械循环支 持治疗和心脏移植)，应给予静脉正性肌力药物的支持，以维 持体循环灌注和终末器官心功能(Ic)。持续静脉正性肌 力药物支持作为桥接治疗用于难治性D期HF患者，可以帮 助患者度过等待机械循环治疗或心脏移植的艰难时期 (1I aB)。短期、持续静脉正性肌力药物支持治疗，用于严重 收缩功能异常的住院患者，以维持体循环灌注和终末器官功 能(bB)。长期、持续静脉正性肌力药物支持治疗，用于缓 解经GDMT和器械治疗仍存在症状而不适合机械循环支持 或心脏移植的D期HF患者
15、(1I bB)。不推荐长期持续或 间断静脉应用正性肌力药物用于无明确适应证的HF患者， 除非为了缓解患者症状(1IB)。无论是否合并充血状态，均 不推荐静脉正性肌力药物用于无明确适应证的HF患者，除 非患者存在严重收缩功能异常、低血压、灌注不足和心输出 量减低等情况(g)。 近年来积累了不少循证医学的证据，为指南提供了新的 评价以及新的概念，但我们目前面临的最大挑战是如何遵循 GDMT，把握指南的亮点，从而更好的诊断、治疗HF患者。 思考题 1新的HF概念及分类方法? 2不同时期HF治疗的要点? 3盐皮质激素受体拮抗剂用于HF需注意的问题? (收稿El期：2013 09 24) (本文编辑：唐丽君) 本栏目由北京华素制药股份有限公司协办
