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1、湘质监统编施 2015-20原材料、试块、试件见证取样送检委托书工程名称： 抗震等级： 年 月 日 编号：产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称： 试验项目： 规格型号 出厂批(炉、编)号 进场批量(顿、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 年 月 日生产厂名 供应商名 样品编号 砼试样芯片编码 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：电话： 检测单位：电话： 取样说明：监理（建设）项目部(章) 年 月 日注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、 见证取样、封样、送检方法要求
2、见反面附录一。附录一见证取样、封样、送检方法要求一、取样要求：1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批(炉、编)号、批量，落实生产厂、供应商(方)所供物、证是否相符，否则不可取样；2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形成的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入原材料、试块、试件见证取样送检委托书的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性；3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线或构件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清4、已经具备条件的地区，商品混凝土试块要
3、执行“见证制芯、检测读芯收样”的规定二、封样方法：清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一印制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。封样单位，属条状物，凡直径大于等于 16mm 或截面展开长接近 50mm 及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达 50mm50mm 及其以上的试件一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋(桶)口，袋、桶自定不统一，一袋(桶)一封；条、块、袋、桶过多时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试样损坏或易于失真。#见证见证： 公 章取样： 月 日三、送样措施：1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法；2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护；3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。湖南省建设工程质量安全监督管理总站
