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1、有机磷农药中毒的个案护理查房 刘小丽病情介绍病情介绍 刘松和，男，68岁，因“喷洒农药后头昏1小时”于2014-08-07 12：00平车推入病房。 入院前出现四肢震颤，伴全身出汗，恶心呕吐，呕吐胃内容物数次，无喷射状。 入院时患者神志不清。 护理查体护理查体T：36.3，P：102次/分，R：20次/分，BP：172/100mmHg双侧瞳孔直径：2.0mm，对光反射存在Company Logo七、入院诊断：七、入院诊断：*有机磷农药中毒（马有机磷农药中毒（马拉杀螟松，辛硫磷灭多拉杀螟松，辛硫磷灭多威，井冈蜡牙菌）威，井冈蜡牙菌）*腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死*高血压？高血压？八、治疗：八、治疗：
2、治疗予监测生命体征，交病重，维持阿托品化，解毒，CHE复能，促进药物排泄，护胃，保护重要脏器功能等对症处理。辅助检查辅助检查08-07：CK（肌酸激酶）274.0（26-174u/L） CK-MB（肌酸酶同功酶）27.0(0-24.0u/L) CHE（胆碱酯酶）4956.0（4500-13000u/L） CAST-M管型：7（0-6u/L） BAST-M细菌：2147（0-2000u/L）08-08： CK（肌酸激酶）278.0（26-174u/L） 部分凝血酶原时间64.9s(20-40) 护理诊断护理诊断1. 清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物 过多有关2.体液不足 与恶心呕吐
3、至大量体液丢失有关 3.营养不良 与食欲减退有关4.焦虑 与担心疾病预后及高额费用有关5. 知识缺乏 与缺乏有机磷农药毒性知识有关6.潜在并发症 中间综合征，反跳，急性肺损害护理措施护理措施 清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 1、维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。 2、鼓励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。 3、给予氧气吸入，氧流量为34L/min，保持氧饱和度在90%以上。 4、解毒剂的应用。使用阿托品，使腺体分泌减少。应用原则为早期、足量，联合，重复用药。护理措施护理措施体液不足：脱水、电解质紊乱 与有机磷农药致严重吐泻、 机体消耗增加有关。 1、遵医嘱给予静脉
4、补液 。 2、观察皮肤弹性等，根据病人病情可先予温冷流质饮食，如无恶心、呕吐，再予半流，直至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入。 3、保持进食环境清洁，无异味， 减轻恶心刺激。 护理措施护理措施用药护理（1）阿托品：用药期间注意观察，观察阿托品 化和阿托品中毒的区别（2）盐酸戊乙奎醚：不仅拮抗M受体比阿托品 强，还能拮抗N受体。半衰期较 长，计量小，不易中毒（3）胆碱酯酶复能剂：早期给药，首次足量给药。在碱 性溶液中不稳定，易水解成剧毒氰化物， 禁与碱性药物配伍护理措施护理措施 恐惧、焦虑 与担心疾病预后及高额费用有关 1、加强心理护理。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理
5、状态，有针对性做好心理护理。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗。 2、安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。护理措施护理措施病情观察：治疗过程中要密切观察生命体征，神智，瞳 孔的变化，判断是否发生中毒后反跳，中间 综合征。生活护理：勤给病人翻身，两小时一次。心理护理：给病人讲解有机磷中毒相关知识，疾 病发展及预后，让病人家属多关心病 人，帮助病人建立战胜疾病的信心。阿托品化和阿托品中毒的主要区别阿托品化和阿托品中毒的主要区别区别区别区别区别阿托品化阿托
6、品化阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒神经神经系统系统意识清楚或模糊意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双手抓谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷空、昏迷皮肤皮肤颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥紫红、干燥紫红、干燥瞳孔瞳孔由小扩大后不再缩小由小扩大后不再缩小极度扩大极度扩大体温体温正常或轻度升高正常或轻度升高高热，高热，4040o oC C心率心率增快增快 120120次次/min/min，脉博，脉博快而有力快而有力心动过速、甚至有室心动过速、甚至有室颤发生颤发生盐酸戊乙奎醚的不良反应盐酸戊乙奎醚的不良反应 用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高
7、等。一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。 护理评价护理评价（1）水电解质保持平衡（2）呼吸道通畅，未发生呼吸困难，缺氧，误吸等问题（3）营养状况得到改善（4）焦虑得到缓解（5）能了解有机磷农药中毒相关知识（6）未发生中间综合征等并发症健康教育健康教育对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。施药人员应经过培训并制定安全保管
8、制度。喷洒农药应注意：喷洒农药应注意：配戴个人防护用具，避免皮肤和配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触药液接触;施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食或进饮食;施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗立即用清水清洗;施药后凡接触药物的用具、衣物与施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血疾病、呼吸
9、系统疾病、全身性皮肤病、全血CHECHE活力明活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。健康教育健康教育对误服的患者，往往都是小儿：我们教育家长严格管对误服的患者，往往都是小儿：我们教育家长严格管理农药，加强保管，避免小儿接触。理农药，加强保管，避免小儿接触。对食物中毒的患者：我们应讲解如被农药喷洒后的蔬对食物中毒的患者：我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔菜，至少相隔1 1周后方可食用，并洗净。周后方可食用，并洗净。对口服中毒的患者：因各脏器受到损害，应劝告患者对口服中毒的患者：因各脏器受到损害，应劝告患者出院后继续休息出院后继续休
10、息1-31-3周，以利恢复；应加强营养，补充周，以利恢复；应加强营养，补充维生素维生素C C、维生素、维生素B B类，如有肝脏损害，则更要注意休类，如有肝脏损害，则更要注意休息和加服保肝药物；因恢复期对有机磷的敏感性增加，息和加服保肝药物；因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者 提出忠告，在提出忠告，在3 3个月内避免接触有机磷农药。个月内避免接触有机磷农药。有机磷农药中毒相关知识有机磷农药中毒相关知识毒物的分类 剧毒剧毒剧毒剧毒：39113911、16051605、10591059等等 高毒高毒高毒高毒：甲基
11、对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等 中毒中毒中毒中毒：乐果、敌百虫等乐果、敌百虫等 低毒低毒低毒低毒：辛硫磷等辛硫磷等毒物的吸收和代谢 吸收吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜 分布分布：肝肝肝肝肾、肺、脾肾、肺、脾肾、肺、脾肾、肺、脾肌肉、脑肌肉、脑肌肉、脑肌肉、脑 代谢代谢：肝脏肝脏肝脏肝脏 排泄排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等中毒途径与机制毒性机制毒性机制 A 中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶
12、活性 B 解毒机制 与乙酰胆碱（Ach）竞争 胆碱能受体病情评估临床表现急性中毒的发病时间与毒物品种毒物品种、剂量剂量和侵入途径侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒经皮肤吸收中毒，一般在接触26h后发病，口服中毒口服中毒在10min至至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。病情评估临床表现1毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状(M样症状样症状) 出现最出现最早早 主要是副交感神经末梢兴奋副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物
13、增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。 可用阿托品对抗可用阿托品对抗病情评估临床表现2烟碱样症状烟碱样症状(N样症状样症状) 面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛 患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗病情评估临床表现3中枢神经系统症状中枢神经系统症状 中枢神经系统中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等妄、抽搐、昏迷等病情评估临床表现
14、4其他症状其他症状 中毒后中毒后“反跳反跳” 病情在症状好转后好转后数日至一周数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡 迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后23周周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩 中间型综合征中间型综合征 发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后中毒后14d突然死亡辅助检查血液检查血液检查 ：全血胆碱酯酶活（CHE） 测定 特异性指标尿液检查尿液检查 ：尿液中有有机磷杀虫药分 解产物病情评估病情判断轻度中毒轻度中毒轻度中毒轻度中毒MM样症状样症状为主，为主，CHE70%CHE70%50%50%中度中毒中度
15、中毒中度中毒中度中毒M样症状样症状和和N样症样症状，状， CHE50%30%重度中毒重度中毒重度中毒重度中毒出现中枢出现中枢神经症状神经症状和呼衰，和呼衰，脑水肿表脑水肿表现，现， CHE30CHE30%急救原则一般急救一般急救原则：一般急救原则：减少吸收，加快排泄减少吸收，加快排泄A A终止接触毒物终止接触毒物将中毒者移出现场，除将中毒者移出现场，除 去污染衣物，维持生命去污染衣物，维持生命B B 清除毒物清除毒物清除毒物清除毒物 皮肤吸收者皮肤吸收者皮肤吸收者皮肤吸收者应用温水和肥皂清洗皮肤应用温水和肥皂清洗皮肤 经口中毒者经口中毒者经口中毒者经口中毒者应先抽出胃液和毒物，应先抽出胃液和毒
16、物， 再彻底洗胃，然后用再彻底洗胃，然后用 MgSOMgSO4 4导泻导泻 眼部染毒者眼部染毒者眼部染毒者眼部染毒者可用可用NSNS洗胃洗胃 敌百虫不能用碱性溶液洗胃敌百虫不能用碱性溶液洗胃 对硫磷禁用高锰酸钾洗胃对硫磷禁用高锰酸钾洗胃急救原则解毒药物应用解毒药物应用解毒药物应用：早期、足量、联合、早期、足量、联合、重复重复阿托品：阿托品：清除或减少M样症状及中枢 神经系统症状，改善呼吸中枢抑 制根据病情每10min 30min或 12h给药一次，直到毒蕈碱样症 状好转或病人出现“阿托品化阿托品化”表表 现现，再逐渐减量或延长间隔时间急救原则解毒药物应用胆碱酯酶复能剂：胆碱酯酶复能剂：氯解磷定
17、，碘解磷定，双复磷，双解磷等解除烟碱样症状，任选一种应用，忌同时应用两种以上急救原则解毒药物应用 在应用抗胆碱药时，应注意个体差异，若达到毒蕈碱样症状消失或颜面潮红，皮肤及口腔转为干燥，肺部啰音明显减少或消失，心率90-110次/分，瞳孔扩大但对光反射存在，此时已达到或接近阿托品化，应逐渐减为维持量，既要防止阿托品类胆碱药不足引起病情波动，也要防止阿托品类药物过量或中毒。急救原则全身支持治疗（1）加强护理，注意保暖，密切监测生命体征。（2）注意保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎。（3）注意维持水，电解质，酸碱平衡。（4）予以脱水剂，预防和治疗脑水肿。（5）早期识别与纠正呼吸衰竭，肾衰竭，心力 衰竭，循环衰竭，警惕和治疗多器官功能 衰竭。
