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1、临床研究 2013年12月第51卷第35期 不同水平小潮气量高水平正压通气对颅脑创伤后 诱发呼吸窘迫综合征的影响 陈晨松 方俊杰 王 韧 顾连兵 1浙江省象山县第一人民医院ICU，浙江象山315700；2江苏省肿瘤防治研究所，江苏南京210000 【摘要】目的探讨颅脑创伤后诱发ARDS诊断及治疗方法。方法回顾性分析2010年10月2012年l0月我科 收治的70例颅脑创伤并发ARDS患者临床资料。结果治疗组抢救成功26例，死亡l1例，死亡率为2973； 对照组救治成功20例，死亡13例，死亡率为3939。两组治疗效果及PaO 、PCO 、平均机械通气时间差异显 著，具有统计学意义(P30 次r
2、ain且PaO 005)，具 有可比性。两组患者一般资料见表1。 12方法 综合性治疗：对于符合手术指征的患者立即进行手术 去除骨瓣或血肿降低颅内压，还可应用脱水剂等减轻脑部 水肿，同时行气管切开术或气管插管，并用呼吸机辅助进 行机械通气治疗。术后根据患者病情，对其进行镇静止痛、 抗炎、降低颅压及营养支持等一系列综合性治疗，从而使 2013年12月第51卷第35期 表1 两组患者一般情况比较 患者的水电解及酸碱平衡、血糖水平得以维持。对患者的 血氧饱和度、血气分析等数据变化进行密切观察，并根据 变化情况合理调整呼吸机参数网。 机械通气：两组患者均采用间歇性呼吸、压力支持 及呼吸末正压呼吸模式进
3、行辅助呼吸。治疗组呼吸机潮气 量设置为(57)mLkg，15：13：1呼吸比，呼吸频率为(15 35)次min，压力设定为1620 mmHg，呼气末正压通气 (PEEP)设置从34 mmHzO开始。根据患者的血氧分压 情况对FiO 进行设置，维持患者PaO2始终60 mmHg。对 照组患者设定潮气量为(10-13)ml_kg，呼吸频率为1215次， 而呼吸比、压力及呼气末正压设置均与治疗组相同【4-。对 两组患者持续通气时间、PaO 、PCO 及治疗效果进行比较。 不同时段颅脑损伤程度评定标准：伤后24 h或连 续记忆恢复之前通过GCS评分及昏迷时间评定患者颅脑 损伤程度。GCS评分13、且昏
4、迷时间24 h、HRB为57为重度。治疗效果采用GOS评分评 定。可恢复正常生活，生活自理，但仍存在轻微的精神或病 理缺陷为恢复良好；生活可自理但不能恢复到原来生活 水平为重度残疾；患者神志清醒，但生活不能自理，存在严 重精神或躯体障碍为重度残疾。 13统计学处理 对两组患者所得数据用SPSS 130软件进行统计学处 理分析。计数资料用相对数表示，计量资料用均数标准差 ( )表示，计量资料及计数资料分别采用t检验及x 检 验进行统计分析，P60 mmHg，并逐渐降低吸入氧浓度以避免高纯度氧 吸入对肺组织的损伤，且保证较高血氧饱和度，使肺泡萎 陷及其顺应性情况得到显著改善，从而，使肺组织血氧交
5、换及血液与组织间氧交换水平提高，改善低氧血症及组织 缺氧状况。还需根据患者呼吸频率、Pa0：及生命体征状况对 呼吸机SIMV模式、PEEP进行调整。通常情况下，为降低对 颅内压及循环系统的影响，PEEP不应高于15 cm H20患 者自主呼吸频率低于12次min或高于28次rain，应根 据患者情况升高或降低呼吸机SIMV模式。 (下转第26页) CHlNA MODERN DOCTOR中国现代医生23 临床研究 表3干预前后血糖控制情况EB较(i ) 注： PO01 3讨论 SF一36是目前世界上公认的普适性生命质量评价量 表国内外研究文献显示，糖尿病患者的生命质量普遍下 降 。本研究对入选者
6、进行社区糖尿病管理综合干预1年 后研究结果显示总体健康、生理功能、心理健康、生命活 力得分明显提高，差异有统计学意义，表明社区糖尿病管理 综合干预可以提高糖尿病患者的总体健康、生理功能、心 理健康、生命活力四个维度的生命质量。其可能原因有通 过参加糖尿病俱乐部活动，患者压抑的情感得到部分宣 泄，通过共同参与，交流心得，提高了患者的治疗信心。干 预后，对自己的身体健康状况估计较乐观，精力充沛感提 高。疲惫感下降。也与防治知识知晓率提高、心理放松、锻 炼增多、血糖控制良好有关l引。 影响糖尿病患者生命质量的因素是多方面的。本研究 显示：糖尿病患者血糖控制情况、并发症、胰岛素治疗、医 疗费用、性别、
7、年龄、纳入社区管理认可度是影响糖尿病患 者生命质量的重要因素。患者的血糖控制情况和并发症对 生命质量的影响是最直接的，血糖控制越差、并发症越多， 生命质量的得分越低，这与邓玲等 研究结果一致，因此 糖尿病患者治疗的首要目的是控制血糖水平和减少并发 症，最终提高生命质量。 研究发现应用胰岛素治疗与糖尿病患者生命质量相 关，通过接受社区管理，加强胰岛素注射技术培训，并调整 胰岛素治疗方案，可提高患者的生命质量，胰岛素类似物 比常规胰岛素效果更明显，可能与胰岛素类似物平稳控制 血糖和应用灵活性有关，与Kamoi K等51研究一致。年龄、 2013年12月第51卷第35期 性别也是糖尿病患者生命质量的
8、影响因素，相对来说，老 年女性糖尿病患者生命质量较低。家庭收入和支付医疗费 用的能力也影响糖尿病患者生命质量阎，通过各方努力，提 高社区管理中糖尿病患者新农合报销比例，及糖尿病、高 血压基本药物配送制度的推行，也明显提高了生命质量。 总之，社区糖尿病管理可提高糖尿病患者生命质量， 在采取综合治疗措施，强化血糖控制同时，应发挥社区管 理的优势，加强医患之间的信息沟通，给患者更多的关怀； 同时应努力提高患者糖尿病防治知识，以社区为基础的健 康促进应该成为今后社区糖尿病管理工作的重点 。 【参考文献】 【1张歆，王文娟，江启成sF一12量表用于安徽农村糖尿病患者生存 质量评估的信度、效度分析J1中华
9、疾病控制杂志，2012，16(9)： 8O1803 2董朝晖，杜亚平社区糖尿病综合干预生命质量评价及影响因素分 析fJ浙江预防医学，2009，21(5)：6-8 【3王隽书，林珊珊，余其美，等心理干预对2型糖尿病患者生命质 量的影响J中国动脉硬化杂志，2012，2O(1)：6973 f41邓玲，陈冠民，谭晓东2型糖尿病并发症患者的生命质量及其影 响因素J1疾病控制杂志，2002，6(1)：3941 【5Kamoi K，MiyakoshiM，Mamyama RA quality of life assessment of intensive insulin therapy using insul
10、in lispro switched from short act ing insulin and measured by an ITRQOL questionnaire：aprospective comparison of multiple daily insulin injection sand continuous sub cut aneous insulin infusionJ1Diabetes Res Clin Pract，2004，64(1)： 1925 6】TaugWL，Wang YM，Du WM，et a1Assess ment of quality of life and r
11、elevant fact ors in elderly diabetic patients in the Shanghai commu nityJPharmacoepidemiol Drug Safety，2006，74(2)：123130 f71赵锦，梁成竹，谢昌辉，等社区医疗机构干预对老年人2型糖尿 病生活质量及预后影响的调查研究m湖南中医药大学学报，2011 31(2)：6567 (收稿日期：20131015) (上接第23页) 此外颅脑创伤诱发ARDS治疗还应结合综合治疗措 施、呼吸功能动态监测、皮质激素使用及防治VAP等_8l 。 然而，学者对于治疗过程中是否应用糖皮质激素尚未达成
12、一致，部分学者认为，作为炎症介质抑制剂，糖皮质激素可 抑制肺泡细胞释放炎性介质。减轻炎症反应对肺组织的损 伤。改善肺组织通气状况131，本组研究中也在患者ARDS早 期使用糖皮质激素进行治疗：但也有研究认为，皮质类激 素对颅脑损伤治疗无显著疗效，不提倡使用。 【参考文献】 【11陈静，卢明重型颅脑损伤并发急性呼吸窘迫综合征的高危因素及 综合治疗lJ1临床神经外科杂志，2011，8(2)：7273 21姚柱炜，蒙剑锋，钟东重型颅脑损伤后急性呼吸窘迫综合征的治 疗体会J巾罔实用医药，2010，5(15)：103104 I31纪强，韩礼纲，王青山机械通气在急重症颅脑损伤合并ARDS中 的治疗J1河北
13、医药，2008，14(3)：258260 14】郑钧，张志杰重型颅脑损伤并发急性呼吸窘迫综合征28例分析l J1 中华医师杂志，2010，12(10)：13921393 f5秦晓勇，代文光，乌日汉重型颅脑损伤并发急性呼吸窘迫综合征 26中国现代医生CHINA M0DERN DOCTOR 的诊疗体会 中国医药指南，201l，9(9)：244245 6宋全忠重型颅脑损伤继发急性呼吸窘迫综合征的诊治【J中国实 用医药，2o08，3(5)：7677 【7姜建平，唐凯，汤光华重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的高 危因素分析阴中国基层医药，2011，18(19)：26532654 8杨越涛，杜单瑜，张晓华
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