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1、肾功能衰竭,肾内科 潘佰灵,肾脏的泌尿功能,排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。调节细胞外液量及血浆渗透压。保留体内重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。排出过剩的电解质，尤其是氢离子。,肾功能衰竭分类,急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,一、概 念,ARF是指是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征，包括由肾前性氮质血症、肾源性和肾后性原因引起的急性肾衰。,二、病 因(Causes),肾前性(prerenal) 见表1。肾性 (renal) 见表2。肾后性(postrenal) 指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降
2、。,急性肾功能衰竭,表1 肾前性ARF常见病因,表2 肾性ARF的常见原因,肾后性ARF病因,肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术,膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎,医源性急性肾功能衰竭,Hospital-acquired ARF直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等,三、ATN的发病机制,肾血流动力学异常 肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小管上皮细胞脱落、管腔中 管型形成,非少尿型ARF发病机制,主要是由于肾单位损伤的不同一性所致。不是全部肾小管上皮细胞均有损伤和管腔阻塞，有些肾单位血流灌
3、注量无明显减少，其滤过率不下降，因此临床上无少尿。,高分解代谢状态,BUN 每天增加10.117.9 mmol/LSCr每天增加 176.8mol/L血钾每天上升 12 mmol/L,诊断要点(Diagnosis),起始期 维持期 恢复期,恢复期,维持期,起始期,四、临床表现,起始期,常有较明确的致ARF的病因此期可无明显的肾实质损伤给予适当的治疗，ARF是可以预防的；反之，随着GFR的进一步下降，则进入到维持期。,维持期临床表现,1.少尿 2.进行性氮质血症3.水-电解质酸碱平衡失调 4.全身各系统受累症状,思考思考,尿量减少 176.8mol/L/d BUN 10.717.9 mmol/L
4、/d,三高 三低 二中毒最常见：高钾、代谢性酸中毒,三高,高钾血症： 含钾食物摄入 含钾药物或库存血 酸中毒 高分解代谢 临床表现 早期 症状隐匿 后期 心律失常乏力、腱反射消失、嗜 睡 心率减慢、室性 早博、室颤、 心跳骤停。高磷血症： 常与低钙血症伴存高镁血症： 神经肌肉传导障碍，低血压， 呼吸抑制,三低,低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌 的毒性作用低钠血症：丢失多、摄入少；钠再吸收低氯血症：呕吐，丢失过多,代谢性酸中毒：,酸性代谢产物排出 碱盐和钠盐丢失 高分解代谢,轻者 不明显 重者 乏力 嗜睡 抽搐 心搏骤停,4、系统症状 1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重出血
5、或肝功衰竭 2）心血管系统：高血压、心衰、心律失常、 心包炎 3）呼吸系统：肺感染 4）神经系统：神经和精神症状 5）血液系统：出血倾向、轻度贫血,恢复期临床表现 l尿量增多至逐步恢复正常尿量增多为肾功能恢复标志 肾功能进一步改善 Cr BUN恢复正常 少数（5%）永久性肾损害 （严重缺血致慢肾衰）,五、实验室检查 一、尿液检查： (一) 尿量和比重： 1 3、肾衰指数： 1,实验室检查,二、血液检查： (一) 血常规：贫血 (二) 血生化测定： 1、 肌酐升高 44.2-176.8mol / d。 2、高血钾 5.5 mmol/L - 少尿 3、低血钾 3.5 mmol/L - 多尿 4、低
6、血钠 100 g / d 脂肪： 维生素/必需氨基酸：四、纠正代谢性酸中毒： 轻：血浆 HCO3 15 mmol / L，口服补碱。 中：血浆 HCO3 8-15 mmol / L，口服或静脉补碱或透析。 重：血浆 HCO3 6.5mmol/L时行血液透析。,六. 预防和治疗高血钾,七、透析疗法： (一) 透析指征： 1、急性左心衰或容量负荷过重 2、高钾血症 6.5 mmol / L 3、酸中毒，HCO3 13 mml / L 4、血 Cr 442 mol / L 5、高分解代谢 6、尿毒症脑病 7、尿毒症心包炎 8、无尿2天或少尿4天以上,(二) 透析治疗目的： 1、清除体内过多水分、毒物
7、 2、稳定机体内环境，减少并发症 3、有利于肾脏损伤的修复和再生 4、利于补充足够营养,(三) 透析方法： 1、血液透析 ：高分解代谢。 2、腹膜透析 ：血流动力学不稳。 3、连续性肾脏替代治疗 (C R R T )： 多器官功能衰竭。,恢复期的治疗,一般无需特殊处理定期随访肾功能避免肾毒性药物使用,常见护理诊断及医护合作性问题,1、体液过多 与急性肾衰竭所致肾小球滤过功能受损、水分控制不严等因素有关2、营养失调 低于机体需要量 与病人食欲低下、限制饮食中的蛋白质、原发疾病等因素有关3、有感染的危险 与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低等有关4、恐惧 与肾功能急骤恶化、症状重等因素有关5、潜
8、在并发症 高血压脑病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多脏器功能衰竭等,护理管理,1、一般管理 休息与活动 少尿期要绝对卧床休息，当尿量增加病情好转时，可逐渐增加活动量 饮食护理 少尿期应给予足够的糖类，多尿期可自由进食；对一般少尿期的病人，蛋白质限制为0.5g/(kg.d)，其中50%以上应为优质蛋白；对于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L时，可给予正常量的蛋白质。急性肾衰竭少尿时，按照量入为出的原则补充入液量。补液量的计算一般以500ml为基础补液量，加前一日的出液量。,护理管理,2、病情观察 监测病人的神志、生命体征、尿量、体重，注意尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变
9、化。有无严重头痛、恶心呕吐及不同意识障碍等高血压脑病的表现。有无气促、端坐呼吸、肺部湿啰音等急性左心衰竭的征象。3、用药护理 注意观察药物疗效、副作用及治疗效果。输血要禁用库血；抗感染治疗时避免选用有肾毒性的抗生素。,护理管理,4、预防感染 尽量将病人安置在单人房间，避免与有上呼吸道感染者接触；避免任意插放、保留导尿管，可利用每24-48小时导尿一次，获得每日尿量；需留置尿管的病人应加强消毒，定期更换尿管；卧床及虚弱的病人应定期翻身做好皮肤的清洁，做好口腔护理，保持口腔清洁舒适；对实用腹膜或血液透析治疗的病人应按外科无菌技术操作；免其他以外损伤。5、心理护理 观察了解病人的心理变化及家庭经济状
10、；，通过讲述各种检查及治疗进展信息，解除病人的恐惧；树立病人战胜疾病的信心；6、健康指导 合理休息，劳逸结合；严格遵守饮食计划，监测肾功能、电解质等；定期门诊随访。,预 防(Prevention),预防是最好的治疗，主要措施有：1. 注意高危因素。2. 及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。3. 疑有肾小管梗阻时，应碱化尿液并利尿。4. 在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。5. 对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理，以防发展为肾性ARF。,慢性肾功能衰竭定义：慢性肾功能衰竭（简称CRF），是发生在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现的肾功能减退直致衰竭的一种临床综合征。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称为尿毒症。肾功能损害是一个慢性的发展过程，多数是不可逆的。,一、病因 （一）原发性肾脏病： 如慢性肾小球肾炎（占50%以上），慢性肾盂肾炎（约占25%），小管间质性肾病，遗传性肾炎，多囊肾等。（二）继发性肾脏病： 常见于系统性红斑狼疮肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，结节性多动脉炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病以及各种药物和重力金属所致肾脏病等；尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大，神经性膀胱和尿道狭窄所致。,
