医师考试报名表格

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1、附表 1医师资格考试试用期考核证明报名编号:姓 名 性 别 出生年月民 族 所学专业 医学学历取得学历年 月有效身份证件号码报考类别名称地址 邮编试用机构登记号 法 定 代 表 人试用起止时 间 ( )年( )月至( )年( )月带教老师评价岗位(科室)名称 合格 不合格带 教 老 师医师执业证书号码 带教老师签字主要试用岗位(科室)试用机构考核意见合格 ( ) 不合格( )单位法人代表/法定代表人签字:单位公章年 月 日注: 1. 本表黑线上方由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“” 。另

2、附页。附表 2执 业 助 理 医 师 报 考 执 业 医 师 执 业 期 考 核 证 明执业助理医师资格证书编号:()执业助理医师执业证书编号:()姓 名 性 别 民 族医学学历 所学专业 取得学历年 月报考类别 有效身份证件号码名称地址 邮编工作机构登记号 法 定 代 表 人工作起止时 间 ( )年( )月至( )年( )月带教老师评价岗位(科室)名称 合格 不合格带 教 执 业医师执业证书号码 带教老师签字主要工作岗位(科室)工作机构考核意见合格 ( ) 不合格( )单位法人代表/法定代表人签字: 单位公章年 月 日注: 线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“” 。另附页。附表 3应 届 医 学 专 业 毕 业 生 医 师 资 格 考 试 报 考 承 诺 书本人于年月日毕业于学校专业。自年月起,在单位试用,至年月试用期将满一年。本人承诺将于今年 8 月 31 日前,将后续试用累计满一年的医师资格考试试用期考核证明及时交考点办公室。如违诺,本人愿承担由此引起的责任,并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。考生签字:有效身份证明号码:手机号码:年 月 日

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