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1、精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/ hemorrhage,山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室,在全球范围内产科出血是导致孕产妇死亡的首位原因，其中产后出血(PPH)又是产科出血的主要死亡原因,占产科出血的85左右，除死亡外，PPH还可导致的严重病率包括ARDS、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。,发生率 incidence,发生率占分娩总数的23。目前是我国孕产妇死亡首位因素产后出血妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病产褥感染或妊娠合并肝脏疾病,定义,胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称为产后出血。 时间：胎儿娩出后24小时内 失血量： 500ml目
2、前此定义暂适用于剖宫产和平产，但存在争议。,失血量的测定及估计,常用的有以下几种方法：称重法：按血液比重1.05克换算1毫升计量。 分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）=失血量容积法：使用产后专用的接血器，用量杯准确测量。面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积10cm10cm为10毫升，1cm2=1ml计算。,失血量的测定及估计,根据休克程度估计：休克指数=脉率/收缩压 指数=0.5，血容量正常 指数=1，失血量10%-30%（500-1500ml） 指数=1.5，失血量30%-50%（1500-2500ml） 指数=2.0，失血量50%-70%（2500-3500ml）,产后出血四大病因
3、,子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍,子宫收缩乏力病因,最常见病因全身因素-过多使用镇定剂、合并全身疾病、精神过度紧张局部因素-子宫肌纤维过度伸展、子宫肌纤维发育不良或病变、子宫肌壁损伤前置胎盘血窦开放膀胱、直肠过度充盈产科因素-产程过长、产科并发症,子宫收缩乏力临床表现,产程中已存在宫缩乏力产程延长胎盘剥离延缓阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降体征：宫底高，子宫软，轮廓不清；按压宫底可有大量凝血块,子宫收缩乏力诊断,根据宫缩乏力表现、症状和体征以及按摩子宫或使用缩宫素后，子宫变硬阴道流血减少，诊断不难。 尽量正确估计出血量估测出血量常为实际
4、产后出血量一半排除其他产后出血因素，警惕与其他原因同时存在,子宫收缩乏力治疗,处理原则：止血, 补充血容量，纠正休克,预防感染加强宫缩是最有效的止血方法按摩子宫,子宫收缩乏力治疗,2. 应用宫缩剂a. 催产素：宫体注射（20U）静脉滴注（ 1030U5NS ）肌肉注射 20Ub. 麦角新碱0.2mg 肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用c. 前列腺素类米索前列醇PGF2a针剂,子宫收缩乏力治疗,3. 宫腔添塞,子宫收缩乏力治疗,4.结扎盆腔血管结扎子宫动脉上行支髂内动脉,子宫收缩乏力治疗,5. 髂内动脉或子宫动脉栓塞术6. 切除子宫,子宫收缩乏力治疗,补充血容量纠正休克-及时输血 预防感染,胎盘因
5、素病因,胎盘滞留 胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿胎盘粘连或植入胎盘胎膜残留,胎盘因素临床表现,胎盘娩出前阴道出血量多胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全下段缩窄环，表明胎盘嵌顿胎盘胎膜有缺损为胎盘胎膜残留,胎盘因素诊断,根据临床表现-胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血应考虑胎盘因素 需人工剥离胎盘胎盘残留是常见原因，应常规胎盘检查胎盘娩出后，阴道血止注意与产道损伤出血鉴别,胎盘因素治疗,止血去除病因胎盘剥离不全：徒手剥离取出胎盘。胎盘剥离后滞留：徒手取出胎盘。胎盘嵌顿：静脉全身麻醉下，松解子宫狭窄环后用手取出胎盘。
6、胎盘粘连：徒手剥离胎盘，剥离困难时应考虑胎盘植入。 胎盘植入： 子宫切除-主要手段保守治疗，RU486， MTX胎盘胎膜残留：刮宫补充血容量纠正休克预防感染,软产道裂伤病因,软组织弹性差，宫缩过强产程过快胎儿过大接产保护会阴不当阴道手术助产急产,软产道裂伤临床表现、诊断,出血特点： 出血发生在胎儿娩出后。 持续不断，血色鲜红能自凝。 出血与宫缩无关。会阴、阴道裂伤宫颈裂伤 ：多见于宫颈3点及9点处，可向上延至子宫下段或阴道穹隆。,会阴、阴道裂伤按程度分为4度：度：指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层。 度：指裂伤已达会阴体筋膜及累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂 度：指肛门外括约肌
7、撕裂。 度：指累及阴道直肠膈，直肠壁及粘膜。,会阴血肿,阴道壁血肿,后腹膜血肿,软产道损伤治疗,止血：按原解剖关系准确缝合。补充血容量抗生素预防感染,宫颈裂伤修补,宫颈裂伤缝合时最后一针应距宫颈外侧端0.5厘米处止，以免日后宫颈口狭窄,阴道前壁裂伤修补,会阴II度裂伤修补,会阴III度裂伤修补,会阴IV度裂伤修补,凝血功能障碍病因,合并凝血功能障碍性疾病 白血病再障血小板减少症妊娠并发症致凝血功能障碍 重度子痫前期 妊娠合并重症肝炎胎盘早剥羊水栓塞死胎滞留,凝血功能障碍临床表现,孕前或妊娠期有出血倾向子宫大量或少量持续出血，不凝身体其他部位出血,凝血功能障碍诊断,临床表现实验室检查血常规血小板
8、计数凝血酶原时间Fn、FDP、D二聚体,凝血功能障碍治疗,对因治疗产科对症治疗,总结,胎盘娩除前出血：胎儿娩出时或娩出后即有鲜红的持续性出血，多为软产道损伤。胎盘娩出后出血：首先检查胎盘胎膜是否完整，有缺损为胎盘胎膜残留，如胎盘胎膜完整，经腹触摸子宫体软，系子宫收缩乏力。流血不凝，表示凝血功能障碍。产后出血可能几个原因互为因果，如子宫收缩乏力可致胎盘滞留，而胎盘滞留又影响子宫收缩，同时可以并发软产道损伤，诊断是必须具体分析，针对主要矛盾进行治疗。,预防产后出血,1. 产前预防积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症2. 产时预防第一产程防止延长第二产生注意接生要领和阴道手术助产第三产生处理好胎盘，并记
9、录出血量3. 产后预防产房内观察2小时注意宫缩和产妇一般状况,急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多
10、不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议
11、。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学,
