医院中医病历范本

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1、 入 院 记 录 姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司性别 男 职业 退休年龄 79 岁 入院日期 -4-13 9：00民族 汉 记录日期 -4-13 11：00婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属发病节气 清明 颈项部疼痛不适伴头痛 10 天。患者 10 天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。既往冠心病史 10 年，慢性支气管炎病史 8 年，否认“肝炎” 、 “结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。生于原籍，久居本地，无

2、外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上情况属实，患者或家属签名： 时间：-4-13，11：00T:36.5 P:78 次/分 R:17 次/分 Bp:130/70mmHg老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀

3、，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。专科检查：颈椎生理曲度可，C2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴

4、性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。辅助检查： -4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐 2.频发房性早搏 3.QRS 波群低电压（肢导）4.V4-6 导联： ST-T 改变。-4-13 颅脑 CT 平扫：右侧腔隙性脑梗塞。-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。初步诊断：中医诊断：1.痹症寒湿阻络西医诊断：1.颈椎病2.腔隙性脑梗塞首次病程记录病理特点：1、老年男性，既往冠心病史 10 年，慢性支气管炎病史 8 年，否认“肝炎” 、 “结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食

5、物过敏史，预防接种史不详。2、患者 10 天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。3、体检：T:36.5，P:78 次/分，R:17 次/分，Bp:130/70mmHg，一般情况可，心肺腹无异常。4、专科检查：颈椎生理曲度可，C2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。初步诊断：中医诊断：痹症寒湿阻络西医诊断：1.颈椎病2.腔隙性脑

6、梗塞诊断依据：1、中医辨病辩证依据：老年男性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭，阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征。本病应与痿证相鉴别，后者以四肢关节肌肉瘦削，痿软无力不可用为主，故可鉴别2、西医诊断依据：1.颈项部疼痛不适伴头痛 10 天。2.颈椎生理曲度可，C2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。3.辅助检查：012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐 2.频发房性早搏 3.QRS 波群低电压

7、（肢导）4.V4-6 导联：ST-T 改变。-4-13 颅脑 CT 平扫：右侧腔隙性脑梗塞。-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。鉴别诊断：1、中医鉴别诊断（1）疾病鉴别：本病应与痿症相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节瘦削，痿软无力为特征，故可鉴别。（2）症候鉴别：本病应与气滞血瘀相鉴别，后者以气血痹阻不通，遇情绪不良加重为特征，故可鉴别。2、西医鉴别诊断：本病与腰椎骨折鉴别，后者多有外伤史，疼痛较剧烈，腰椎间盘 CT 可见骨折影响，故可鉴别。诊疗计划：1.针灸科护理常规，级护理。2.以针刺治疗为主，取穴百会，风池，太阳，合谷，曲池，外关，肩井，阿是穴等手法平补平泻，留针 30 分钟，日一次

8、。3.给予微波，牵引等配合治疗4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗。5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。-4-14 8：00 张晓伟主治医师查房今日张晓伟主治医师查房，患者诉颈项部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。颈椎舒适位，病情续观。-4-15 8：00 王立新副主任医师查房今日王立新副主任医师查房，患者诉颈项部疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体：C2-7 棘突两侧压痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征

9、阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。-4-16 8：00 科主任医师查房记录今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉颈部不适较昨日减轻。科主任王立新副主任医师仔细查体：C2-7 棘突两侧压痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。 姓名： 李淑兰 出生地： 中国山东安丘县性别： 女 职业： 退休年龄： 71 岁 入院

10、时间： -4-7 10:30民族： 汉族 记录时间： -4-7 10:30婚况： 已婚 病史陈述者：患者本人及家属发病节气：清明 主诉：四肢麻木并左上肢无力 2 天。现病史：约 2 天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。既往史：既往类风湿性关节炎 20 年，高血压、脑梗塞病史 17 年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史 3 年，自服药物，具体不详。否认肝炎结核史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。个人史、 （月经史）婚育史、家族史

11、：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居留史，生活规律，无重大精神创伤史,无毒物长期接触史，无吸烟、饮酒史。月经史： ，经量中等，无痛经。适龄结婚，配偶健康，育有子女，均体健。家庭关系和睦，否认家族性遗传病病史。中医望、闻、切诊：患者神志清，面色红黄隐隐，语声低，气息均匀，舌暗，苔薄，脉玄。以上内容记录属实，患者或家属签名：体格检查T36.7 P72 次分 R20 次分 BP140 90mmHg患者老年女性，神志清，精神差，营养中等，发育正常，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颈软，无抵抗，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 72

12、 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，腹水征阴性，双下肢无浮肿。四肢大小关节肿胀变形，部分活动受限，神经系统检查见专科检查。专科检查：患者神志清，精神差，双侧额纹对称，双睑闭合对称、完全，双眼球向各方向运动灵活，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 毫米，直接及间接对光反射正常；口角对称，伸舌居中，无舌肌纤颤，咽反射存在，双侧面部痛触觉存在。左右侧肢体肌张力正常；肌力：左上肢级，左下肢级；右上肢级，右下肢级；无肌束颤动，无不自主运动，无肌肉萎缩；共济运动无法查，深浅感觉未见明显异常，

13、左右侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射（+） ，左右侧腹壁反射（+） 。左右侧 Hoffmann sign 阴性，左右侧Babinski sign 阴性，左右侧 Chaddock sign 阴性，左右侧 Oppenheim sign 阴性，左右侧Gordon sign 阴性，余病理反射未引出。颈软，辅助检查颅脑 CT：多发脑梗塞，部分脑软化灶形成， 2.脑室周围脑实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。 （-4-7 本院） 初步诊断：中医诊断：中风气血亏虚西医诊断：1、脑梗塞2、2 型糖尿病3、高血压病4、类风湿性关节炎-4-7 10:30 首次病程记录病例特点：（1）老年女性，急性起病

14、，既往类风湿性关节炎 20 年，高血压、脑梗塞病史 17 年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史 3 年，自服药物，具体不详。（2）急性起病，约 2 天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。（3）查体：BP14090mmHg ，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常；肌力查体不合作，左上肢约级，左下肢约级；右上肢约级，右下肢约级。右双侧腱反射（+） ，左右侧腹壁反射（ +） 。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。（4）患者面色

15、红，舌淡苔少脉弦。入院诊断：中医诊断：中风气血亏虚西医诊断：1、脑梗塞2、2 型糖尿病3、高血压病4、类风湿性关节炎诊断依据：1.中医辨病辨证依据：患者主要表现为四肢麻木，左上肢无力，舌淡苔少脉弦。根据中医四诊诊断为中风，证属气血亏虚，患者正气不足，脉络失养，故肢体无力，舌苔脉象均为本病之征。2.西医诊断依据：（1）老年女性，急性起病，既往类风湿性关节炎 20 年，高血压、脑梗塞病史 17 年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史 3 年，自服药物，具体不详。（2）急性起病，约 2 天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般