医疗机构执业申请书

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1、医疗机构执业申请书篇一：医疗机构执业登记申请书(201X 最新) 附表 5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组 建 负 责 人 （章） 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ） 隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟) 属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 服

2、务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“” 代码 01. 02. 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 优生学专业 生殖健康与不孕症专业 其他 备注 预防保健科 全科医疗科 05.03 05.04 05.05 05.06 03. 内科 03.01 03.02 03.03 03.04 03 .05 03.06 03.07 03.08 03.09 03.10 03.11 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他 07. 儿科 07.01 07.02 07.03 04. 外科

3、04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 04.07 04.08 04.09 07.04 07.05 07.06 07.07 07.08 07.09 07.10 07.11 07.12 普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 其他 08. 小儿外科 08.01 05. 妇产科 05.01 05.02 08 02 08.03 08.04 妇科专业 产科专业 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液

4、病专业 小儿神经病学专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 其他 06. 妇女保健 06.01 06.02 06.03 06.04 06.05 06.06 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他 计划生育专业 心血管内科专业 心脏大血管外科专业 医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“” 代码 诊疗科目 其他 15. 精神科 09. 儿童保健 09.01 09.02 09.03 09.04 09.05 09.06 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07 15.08 10. 眼科 16. 传染科 11

5、. 耳鼻咽喉科 11.01 11.02 11.03 11.04 12. 耳科专业 16.01 16.02 16.03 16.04 16.05 16.06 口腔科 16.07 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 13. 皮肤科 13.01 13.02 13.03 20. 急诊医学科 21. 康复医学科 22. 运动医学科 皮肤病专业 性传播疾病专业 其他 口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 其他 18. 地方病科 19. 肿瘤科 口腔预防保健专业 17. 结核病科 肠道传染病专业 呼吸道传染病专业 肝炎专业 虫媒传染病专业 动物源性传染病专

6、业 蠕虫病专业 其他 精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 其他 儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他 备注 代码 诊疗科目 备注 08.05 08.06 小儿神经外科专业 14. 医疗美容科 鼻科专业 咽喉科专业 其他 请在前划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 23. 职业病科 23.01 23.02 23.03 23.04 23.05 23.06 尘肺专业 放射病专业 物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他 50. 中医科 50.01 50.02 50.03 24.

7、 临终关怀科 50.04 50.05 25. 特种医学与军事医学科 26. 麻醉科 50.06 50.07 50.08 50.09 30 . 医学检验科 50.10 50.11 50.12 50.13 50.14 50.15 50.16 31. 病理科 50.17 50.18 32. 医学影像科 32.01 X 线诊断科专业 32.02 CT诊断专业 32.04 核医学专业 32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业 51. 民族医学科 51.01 51.02 51.03 51.04 51.05 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 其他 30.01 临床体液，血液专业 30.0

8、2 临床微生物学专业 30.03 临床生化检验专业 30.05 其他 内科专业 外科专业 妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业 耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针灸科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他 32.09 32.10 32.11 介入放射学专业 放射治疗专业 其他 职业中毒专业 30.04 临床免疫、血清学专业 32.03 磁共振成像诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.06 32.08 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科篇二：医疗机构设置申请书 医疗机构设置申请书 申请人：李春亭，男，

9、现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的医疗机构执业许可证，0 六年以后实行执业医师法，我又于201X年 4月经河南省卫生厅考试，考取了中医执业医师证，并已经注册。 我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。 根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准医疗机构执业许可证主盼！ 申请人：李春亭 二 0一三年十月十六日 医疗机构设置报告 1、申请单位名称：李春亭诊所 申请人：李春亭，男，4

10、9岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的乡村医师证，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了乡村医师证，二 00 八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二 00 九年考取了中医执业医师证，并已注册，身份证号：413027196503080054。 2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。 3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。 4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。 5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。 地址：仍然在原址 即城关南街 功能：内科门诊 任务：（1

11、）预防疾病；（2）门诊治疗常见病 服务半径：1公里 6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7 点至晚9 点 诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位 7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人 8、拟设医疗机构的仪器：血压表 1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等 9、与其它医疗机构都在 1公里之外 10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患 11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元 12、用房二间，面积 25 m2X3间=75m2 二0 一三年十月十六日篇三：医疗机构执业登记申请书 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） 明朝敬 （章） 组建负责人 王潮勋

12、 （章） 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 201X 年 10 月15 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。 2、 医疗机构代码 按照卫办发201X117 号文件卫生机构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写. 3、 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 表 1服务对象 填写要求同4。 6、 表1 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写

13、具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。 7、 表2 在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。 8、 表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、表3 康复治疗人员 指

14、从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、表 5凡是在 94 年9 月1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年 9月 1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、表 5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出 院 人 数 16、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、表 5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

15、 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、表 5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 表 1 医疗机构简况 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ 3 ） 隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 4 ） 主管单位名称 安阳市卫生局 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址 安阳市洹滨北路东段11号 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口 02 全科医疗科 口 0706 小儿肾病专业 口 03. 内科 口0707 小儿血液病专业 口 0301 呼吸内科专业 口0708 小儿神经病学专业 口0302 消化内科专业 口 0709