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1、肺部感染性疾病,1,第一节 肺炎概述第二节 细菌性肺炎第三节 其他病原体所致肺炎,2,讲授目的和要求:(一)掌握：1.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。2.重症肺炎诊断标准及治疗原则。3.肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。（二）熟悉：1.肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。2.肺炎的诊断程序。3.肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。4.常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合理应用。（三）了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。,3,第一节 肺炎概述,一、定义二、病因三、感染途径四、分类五、诊断六、严
2、重程度评估七、确定病原体八、治疗,4,讲授主要内容,是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一,5,一、肺炎定义,WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,6,第一节 肺炎概述,以感染为最常见,如细菌、病毒、真菌、寄生虫等;其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所至.,7,二、病因,是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素,8,病因和发病机制,CAP :空气吸入血流播散临近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸HAP :胃肠道定植菌的误吸人工气道,9,三、感染途径,（
3、一）病因分类 （二）解剖分类 （三）发病场所分类,10,四、分类:,（一）病因分类,11,更有利于临床选用适当的抗菌药物,（一）细菌性肺炎：1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3. 厌氧菌,12,病原体,（二）病毒性肺炎： 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）非典型病原体所致肺炎： 军团菌、支原体和衣原体等（四）真菌性肺炎： 白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原体所致肺炎： 立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等,13,其他：物理、化学及过敏性肺炎1. 物理因素：放射线等2. 化学因素：刺激性气体、液体
4、等3. 过敏原,14,最常见，占肺炎的80%近20年来病原菌的分布规律正在发生变化,15,细菌性肺炎,肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加,16,病原菌分布规律的变化,大叶性(肺泡性)肺炎 小叶性(支气管性)肺炎 间质性肺炎,17,（二） 解剖分类,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主,不累及支气管，为肺实质的炎症常见致病菌为肺炎球菌X线显示节段性片状密度增高影,18,大叶性肺炎,19,20,右中叶肺炎,21,右中叶肺炎CT
5、片纵隔窗,即支气管性肺炎:炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,22,小叶性肺炎,23,24,小叶性肺炎,25,以肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，可呈网状，其间有小片肺不张。,26,间质性肺炎,27,间质性肺炎,28,间质性肺炎,社区获得性肺炎医院获得性肺炎,29,（三）按场所分类,在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 肺炎球菌（40%） 革兰阴
6、性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,30,社区获得性肺炎（CAP）,是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。,31,医院获得性肺炎(HAP),占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）,32,HAP,1新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰或血痰；伴或不伴胸痛；2发热；3肺实变体征和（或）湿性罗音；4WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改
7、变，伴或不伴胸腔积液。,33,CAP的临床诊断及鉴别诊断,34,FIGURE . Radiologic diagnosis of pneumonia. A standard posteroanterior radiograph in a 70-year-old woman demonstrates chronic obstructive pulmonary disease complicatedby right multilobar Streptococcus pneumoniae pneumonia and empyema.,以上1-4项中任何一款加第5项。并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺
8、间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。,35,X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下两项或以上即可诊断：1.发热超过382.血白细胞增多或减少3.脓性气道分泌物,36,HAP的临床诊断及鉴别诊断,临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低.应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。,37,HAP的临床诊断及鉴别诊断,38,严重程度评估,入院时机的选择,年龄65岁存在基础疾病或相关因素体征异常实验室和影像学异常,39,建议住院治疗,慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸人或易致吸人因素；近
9、1年内因CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。,40,基础疾病或相关因素,呼吸频率30/min；脉搏120次/min；血压90/60mmH；体温40或35意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,41,体征异常,WBC20109/L或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,或PaCO250mmHg；血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mmol/L；Hb90g/L或红细胞压积（HCT）30%；血浆白蛋白25g/L；败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间
10、（PTT）延长、血小板减少。,42,实验室异常,X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞病灶迅速扩散或出现胸腔积液,43,影像学异常,符合以下一项主要标准或三项次要标准主要标准：1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗,44,重症肺炎标准,1. 意识障碍；2. 呼吸频率30次/min；3. PaO2/FiO2250,4. 胸片显示多肺叶受累，5. 血尿素氮20mg/dL(氮质血症)6. WBC 4109/L7. BPC 10109/L8. T 369.低血压,45,次要标准,轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院5天、机械通气4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。
11、重症：同CAP。晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。,46,HAP病情严重程度的评价,确定病原体方法经验性判断病原体线索,47,七、确定病原体,1.痰2.经纤维支气管镜或人工气道吸引3.防污染样本毛刷4.支气管肺泡灌洗5.经皮细针抽吸6.血和胸腔积液培养（ETA）：7.尿抗原试验：,48,确定病原体方法,1.根据发病场所、年龄.基础疾病、病情严重程度2.根据常见致病菌肺炎症状、体征、 X线征象3.根据季节因素分析可能的4.根据危险因素分析可能的致病菌 5.根据已用的抗生素不能覆盖的致病菌范围,49,经验性判断病原体线索,发病场所年龄
12、基础疾病病情严重程度,50,经验性判断病原体线索（一）,常见病原体：肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等。,51,CAP1组.青壮年、无基础疾病患者,常见病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 等,52,CAP 2组.老年人或有基础疾病患者,常见病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌(包括厌氧菌) 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 等,53,CAP 3组. 需要住院患者,常见病原体：肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等,54,CAP 4组. 重症患者,常见病原体： 肠
13、杆菌科细菌（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌） 流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等,55,HAP轻、中症,常见病原体： 铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌,56,HAP重症,常见致病菌肺炎症状、体征 X线征象,57,经验性判断病原体线索（二）,症状、体征 : 急起病、寒战、高热、铁锈色痰、胸痛、肺实变体症、口角和鼻周可出现单纯性疱疹 X线 : 肺叶或肺段实变，无空洞 ，可有脓胸并发症:可形成菌血症、休克、肺外感染（脑膜炎关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎）DIC、ARDS,58,肺炎球菌肺炎临床特点,症状、体征 : 急起病、寒战、高热、脓血痰、毒血症状明显，院内感染起病可稍缓，经血型播散常可无呼吸道症状X线 : 肺叶或小叶浸润、早期空洞、脓胸、肺气囊、脓气胸。（多形性、易变性）并发症： 局部为脓胸。 可有中枢神经系统、骨髓、关节、皮肤、肝、肾脓肿。,59,葡萄球菌肺炎临床特点,症状、体征 : 急起病、寒战、高热、全身衰弱、痰稠，可呈砖红色、胶冻状 X 线: 肺小叶实变、蜂窝状脓肿 位于上叶时叶间隙下坠 可多叶,可形成脓肿,
