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1、医院感染危险因素案例分析林吉四川大学华西医院危险因素（ risk factor）泛指能引起某特定不良结局（如疾病）发生，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。流行病学中的病因一般称为危险因素。危险因素分析作用 根据真实性的病因证据采取特异性干预； 根据因 -果效应的证据指导临床决策； 爆发流调。综合全面、权衡利弊，以达到有效控制感染和疾病的目的！医院感染的主要危险因素 现代化诊疗技术和侵入性操作：如器官移植、血液透析、导尿和内镜等； 损伤免疫系统的各种细胞毒药物、免疫抑制剂和放射治疗等； 造成机体抵抗力下降的原发病：如糖尿病、肝硬化和肿瘤等； 引起正常菌
2、群失调的大量抗生素的使用； 其他：手卫生、清洁消毒等。危险因素分析基本过程病因线索背景知识临床资料病因假设 病因推断病例对照研究 队列研究描述性研究生物学证据 干预试验形成病因假设 假设检验 病因推断研究方法 主要应用领域系统评价或 meta分析 各种研究结果的总结和整理随机对照临床试验（ RCT）干预、筛查、诊断和管理模式效果队列研究 病因、副作用、疾病预后和转归诊断病例对照研究 病因、罕见副作用、诊断现况调查 诊断准确性，卫生服务需求评估强弱流行病学研究方法及其主要应用领域将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从
3、而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。队列研究特定人群范围内的研究对象暴露组非暴露组+ 研究开始 前瞻性地收集资料病例对照研究以确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例。暴露非暴露病例组对照组非暴露暴露调查方向研究开始时间队列研究 VS病例对照研究队列研究 病例对照研究因 果，计算人群的发病率 果 因，计算人群的暴露率不适用于发病率很低的疾病 不适用于人群中暴露比例很低的因素病因在前，疾病发生在后，可证实病因联系
4、信息的真实性难以保证，暴露与疾病的时间先后难以判断，因此论证因果关系的能力没有队列研究强可用于一因与多种疾病的关系 可以同时研究多个因素与某种疾病的联系，适合于探索性病因研究随访时间长，易产生失访偏倚 选择研究对象及获取既往信息时，难以避免选择偏倚和回忆偏倚耗费较多的人力、物力、财力 省力、省钱、省时间病例对照研究筛选可疑致病因素初步形成病因假设多次病例对照研究，广泛搜集生物学证据强化病因假设生物学证据包括动物实验、致病机理、常规或特殊化学检查前瞻或回顾性队列研究、干预研究甚至动物模型检验和 /或验证病因假设检验和 /或验证病因假设案例分析目的： 研究影响医院获得性肺炎发生的危险因素，以制定相
5、应的防治措施参考。病因线索 病因假设 病因推断？ ？一、研究因素的确定性别、年龄、基础疾病、血白细胞、血浆清蛋白、是否入住ICU、插管机械通气、留置导尿、血管内导管留置、留置胃管、 H2受体阻滞剂、雾化吸入、糖皮质激素、抗生素、是否手术、麻醉方式、手术部位、手术时间、切口类型 。病例对照研究案例分析方法： 以 2000年 11月 -2001年 2月某大学附属医院100例医院肺炎及同期未发生医院肺炎的100例患者为对象，采用病例对照研究。二、研究对象的选择病例的选择： 确定判断病人的标准和如何获得符合标准的病人 采用国际通用或国内统一的诊断标准； 自订标准时，需注意均衡诊断标准的假阳性率和假阴性
6、率。基本原则 ： 病例足以代表总体人群中该病的患者，对照足以代表产生病例的人群总体。对照的选择： 代表性可比性对照的来源 ： 当地全人口 /医院其他病例 /病例的配偶、同胞、亲戚、同事或邻居以 医院为基础 的病例对照研究选择对照时的原则：1、对照应尽可能多的病种的病人组成； 2、从新发病人中选取对照，避免研究的暴露因素受疾病的迁延的影响； 3、不选择当前患有多种疾病的病人； 4、因已知与所研究的危险因素有关的病种入院的病人不能作为对照。例： 吸烟与肺癌的关系研究中，不能以慢性支气管炎病人作为对照，因为吸烟同时是这两种疾病的可能病因。研究胃癌的病因时，不能以慢性胃炎病人为对照，因为二者的病因可能
7、有密切关系，前者可能是后者病因链上的一环。病例组：患者入院 48h后具有下列 1项的入选 ：（ 1）患者有咳嗽、咳粘痰并且 X线显示肺部有新炎性浸润性病变或与原有胸片比较有明显改变并排除非感染原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。（ 2）慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）， X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。对照组：（ 1）入选标准：病例组中的每一病例住院号加 1入选对照组，如果病例不符合要求，再加 1，直至有病例入选；（ 2）剔除标准： 发生医院肺炎； 临床怀疑发生医院肺炎； 住院时间少于 48h。1、研究目的是广泛地探索疾病的危险因子
8、，可以采用不匹配或频数匹配的方法。2、了解可供研究用的病例的数量，以确定是否采用匹配设计。如果所研究的是罕见病，或所能得到的符合规定的病例数很少，则选择个体匹配方法。3、以较小的样本量获得较高的检验效率。如 1： R的匹配方法，R值不宜超过 4。病例对照形式 ：病例对照样本量确定： 查表法 通过公式进行估计： 研究因素在对照人群中的暴露率（ P0）； 预期暴露因素的效应强度，即 RR或 OR； 希望达到的检验性水平 （ 0.05）； 希望达到的检验把握度（ 1-）（ 一般取值 0.1）。式中 P1为病例组的暴露率 ， P0为对照组的暴露率， 和 查表可得。其中：暴露因素的规定： 必须在调查前有
9、明确的规定； 可将暴露因素分级，可能提供因素与疾病间的剂量反应关系。暴露因素的收集：专门制定的调查表，病例组与对照组使用相同的调查表信息资料的来源：医疗记录、登记报告、职业史记录、访问调查记录、通信调查表等。三、资料收集变量说明 ：（ 1）基础疾病：基础疾病包括恶性肿瘤（实体肿瘤和非实体肿瘤）、肾功能衰竭、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺病；（ 2）血白细胞、血清白蛋白：病例组为感染发生前 2周内最低值，对照组为住院期间最低值；（ 3）入住 ICU：如果离开 ICU3d后发生医院肺炎，认为肺炎发生与入住 ICU无关；（ 4）插管机械通气、留置导尿、血管内导管留置、留置胃管：停止上述操作 2周后发生
10、肺炎，认为肺炎发生与之无关；（ 5） H2受体阻滞剂、皮质激素、抗生素：停药 1周后发生肺炎，认为肺炎发生与其无关， H2受体阻滞剂治疗不包括与其他制酸药合用，抗生素治疗不包括局部用药；（ 6）雾化吸入：停用雾化吸入 3d后发生肺炎，认为肺炎发生与雾化吸入无关。四、资料整理及分析1、资料按每个暴露因素整理成四格表形式。暴露或特征疾病病例 对照有 a b无 c d合计 a+c b+d比较两组有暴露史的比例，即比较 a/a+c与 b/b+d是否有显著性差异。如差异有显著性可说明该暴露因素与疾病存在联系，其差异显著性检验可用一般四格表 X2或校正 X2检验。2、计算暴露与疾病的关联强度只能计算比值比
11、（ OR）来估计相对危险度。OR1时：说明暴露使疾病的危险度增加，暴露与疾病之间为“正”关联； OR65岁、血白细胞3d、血管内导管留置 2d、插管机械通气、 H2受体阻滞剂治疗 4d、雾化吸入 7d、皮质激素治疗 3d、抗生素治疗 7d、联合应用 2种以上抗生素、手术例数、麻醉方式、手术部位、手术时间和手术切口。表 1 两组患者部分临床特征比较组别 例数 男性 基础疾病 年龄65岁血白细胞3d血管内导管留置3d留置胃管2d插管机械通气医院肺炎组 100 32 44 27 35 35非医院肺炎组 100 1 12 8 4 2P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000例数例
12、数1、危险因素的单因素分析表 3 两组部分临床药物治疗比较组别 例数 H2受体阻滞剂治疗4d雾化吸入7d皮质激素治疗 3d抗生素治疗 7d联合应用 2种以上抗生素医院肺炎组 100 22 29 9 51 24非医院肺炎组 100 8 4 1 12 1P值 0.006 0.000 0.009 0.000 0.000例数表 4 两组手术情况比较组别 例数 手术 /例 全麻 /例 胸部 /上腹部 /例手术时间/h医院肺炎组 100 54 47 39 3.7 1.40非医院肺炎组 100 58 25 32 2.5 1.30P值 0.569 0.000 0.066 0.000例数表 6 医院肺炎危险因素
13、 Logistic回归分析项目 OR 95%CI P值年龄 65岁 15.0 4.2-54.3 0.000血白细胞2d 11.1 1.6-79.8 0.017插管机械通气 69.9 6.3-782.0 0.001联合应用 2种以上抗菌药69.3 4.2-1155.4 0.0032、危险因素的多因素分析五、结论年龄 65岁、血白细胞 2d、插管机械通气和联合应用 2种以上抗生素与医院获得性肺炎的发生呈正相关。队列研究案例分析暴露（ exposure） : 研究对象接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）。队列（ cohort） : 表示一个特定的研究人
14、群组。一是指特定时期内出生的一组人群，叫出生队列；另一种是泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，一般即称之为队列或暴露队列，如某个时期进入某工厂工作的一组人群。队列研究暴露组非暴露组暴露组非暴露组回顾性地收集已有的历史资料回顾性地收集已有的历史资料历史性队列研究继续前瞻性收集资料双向性队列研究前瞻性队列研究过去某时点 现在 将来某时点前瞻性收集资料非暴露组暴露组前瞻性队列研究应用条件 明确地检验假设 所研究疾病的发生率较高，一般不低于 5 明确规定暴露因素和结局变量 可靠的测量手段 足够的观察人群和暴露情况 能完成随访的人群 足够的人、财、物力历史性队列研究的应用条件具备足够完整可靠的过去某段
15、时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料。双向性队列研究的应用条件当基本具备进行历史性队列研究的条件时，如果从暴露到现在的观察时间还不能满足研究的要求，还需继续前瞻性观察一段时间，则选用双向性队列研究。目的：研究老年人医院内获得性肺炎 HAP发病的危险因素。方法：多中心前瞻性队列研究队列研究案例分析一、 HAP的易感因素选取一般资料中 ：性别、年龄、医院分级、科室分层、体型、吸烟、饮酒。慢性基础病 ： COPD、心脏疾病、心肺功能差、糖尿病、慢性肝病、肝硬化、尿毒症、中枢神经系统、APACHE II评分、意识障碍、活动受限、血清白蛋白 400年支 593 35 5.90 1.29 0.89-1.86 0.180饮酒2种 602 81 13.46 9.35 6.19-14.11 0.000抗菌药物天数未应用 2079 34 1.641-7d 1805 89 4.93 3.12 2.09-4.66 0.0008-14d 957 79 8.25 5.41 3.59-8.15 0.00014d 458 53 11.57 7.87 5.05-12.27 0.000表 3 续治疗措施（自变量）例数 患 HAP人数发病率（ %）RR值 95%CI P值机械通气无 5285 245 4.64有 14 10 71.43
