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1、1肝部分切除治疗肝内胆管结石的疗效分析【关键词】 肝内胆管结石； 肝部分切除； 疗效分析肝内胆管结石往往沿病变胆管呈区域性或节段性分布，肝部分切除术能最大限度地清除含有结石、胆管狭窄及扩张的病灶，是治疗肝内胆管结石最有效的方法。我院外科自 1995 年 1 月至 2006年 12 月，采用肝部分切除术治疗肝内胆管结石病 40 例，现总结分析如下：1 资料与方法1.1 临床资料：本组男 18 例，女 22 例；年龄 2670 岁，平均 45.8 岁。20 例有 14 次胆道手术史，其中 18 例曾行胆道探查术，10 例行胆肠吻合术，4 例行肝叶切除术。经 CT 检查结石分布于左外叶者 23 例（
2、57.5%） ，分布于左半肝者 17 例（42.5%） 。本组中有 32 例合并肝段或肝叶萎缩，其中左外叶萎缩 15 例（46.9% ） ，左内叶萎缩 1 例（3.1%） ，左半肝萎缩 10 例（31.2% ） ；2 例合并胆管癌（5 %）经术后病理证实,；合并肝硬化门静脉高压 6 例。1.2 手术方法：肝段切除的范围应根据肝内胆管结石的分布，是否合并胆管狭窄以及肝脏萎缩范围等因素决定，本组病例肝脏切2除情况：25 例区域性肝内胆管结石病例只做规则性病肝切除，其余15 例同时加做以下手术：肝实质切开取石 4 例，肝门部胆管切开整形 3 例，经肝门部胆管切开取石 8 例，胆管空肠 Roux-en
3、-Y 吻合11 例。2 结果2.1 术后主要并发症如下：胆漏 1 例，肺部感染 1 例，切口感染 3 例，腹腔感染 1 例，均经非手术治愈。本组病例随访 5 个月到 11 年，随访率 87.7%，优良率 88.5%，其中 66.3%完全无症状，19.4%偶发胆管炎，8.1%的病例因反复发作胆道感染而需进一步手术处理，多合并胆管狭窄和狭窄部位以上胆管的扩张、胆汁淤滞和结石堆积。2.2 手术对病人肝功能的影响：术前 GPT 升高仅占 32.8%，白蛋白低于 3.0g/L 者仅占 31.3%，胆汁性肝硬化者占 6.1%，术后无肝功能衰竭。说明大多数肝内胆管结石病人的肝功能储备力较好，且解除梗阻后肝功
4、能恢复快，对肝切除范围有较大的选择余地。3 讨论 随着对肝部分切除治疗肝内胆管结石合理性的充分认识及对3这一手术方法的熟练掌握，肝部分切除越来越多地用于治疗肝内胆管结石1 。然而应该强调的是肝部分切除手术创伤大，并发症多，应掌握好手术适应症。我们体会在下列情况下适合肝部分切除：难以取尽的左肝或肝左外叶结石；肝区域性结石合并二级以上胆管狭窄；肝区域性结石合并肝叶纤维化、肝叶萎缩；结石梗阻合并梗阻以上部位慢性肝脓肿或多发性肝脓肿。肝内胆管结石并发胆管癌。对合并有重度胆汁性肝硬化患者，肝部分切除应慎重。对肝部分切除的范围目前尚未定论。董家鸿等2主张行规则性肝叶或肝段切除，我们认为不必拘束于此。通过观
5、察发现，因结石所致的肝叶纤维化、萎缩范围通常不规整，加上邻近肝叶代偿肥大，使肝脏形态发生改变，给规则性肝叶切除或肝段切除带来辨别上的困难。我们常用肝门间歇阻断不规则一个或多个肝段、肝叶切除，边切边检查切除范围，以达到彻底清除结石和已失去功能的肝叶为目的，并尽可能保留正常肝组织，减少手术创伤和并发症，有利于患者术后恢复。肝内胆管结石通常合并胆管狭窄，对合并有胆管狭窄的病人，单纯的肝部分切除包括狭窄部位，病人难以治愈，因此通畅引流是必不可少的。术中应根据纤维胆道镜检查结果结合术前影像学资料，应尽可能地显露狭窄胆管，并予以切开，整形吻合。我院对本组合并有胆管狭窄的病例，全部做了切开整形，大口径的胆管
6、空肠Roux-y 侧吻合，吻合口应尽可能大，一般 4mm6mm ，最大到48mm10mm，并附加防止返流的各种措施。倘若在吻合口上方狭窄而不能解除的情况下，盲目实行内引流术，则必将导致反复发作的返流性胆管炎，结石再发而不得不再次手术3 。对于肝内胆管结石合并门静脉高压症病人的处理：病人在肝十二指肠及胆囊床周围往往有很丰富的曲张静脉，易破裂，常导致难以控制的出血，是进行胆道手术的障碍。我们的体会是：有门静脉高压症，如明显的食管、胃底静脉曲张者，并经 CT 或 MRI 证实者，则先行分流术，待门静脉压降低后，再二期胆道手术。本组的病例中有 2 例做了脾 -肾静脉分流术，1 个月后进行胆道手术。药物
7、降低门静脉压一次性处理胆道手术。对胆汁性肝硬化早期病人，我们采用术前口服心得安（无心动过缓者）及术中持续静滴 2040%脑垂体后叶素，可使门静脉压降低，一次性完成胆道手术。肝部分切除治疗肝内胆管结石，有一定的并发症。本组除切口感染以外较严重的并发症有 3 例(7.5%)，与过去国内资料相比，严重并发症的发生率已大大降低，防止严重并发症的要点在于：选择适当的手术时机，避免在胆管炎尚未消退前手术，除化脓性胆管炎病人外，大多数病人用抗生素控制感染后，再行手术可减少并发症 ；术中取胆汁做细菌培养和药物敏感试验，术后针对性应用抗生素可降低感染发生率。对肝断面的血管、胆管应逐个结扎，肝断面反复用生理盐水冲
8、洗，而后用大网膜贴紧肝断面，对预防胆漏5非常重要4 。关腹前应仔细冲洗手术野，于肝断面处置双套管引流，术后继续负压吸引，可有效地防止腹内感染, 对预防及控制胆漏有效。注意围手术期的处理，术前尽量纠正低蛋白血症、水电解质紊乱，控制血糖，注意保护肝肾功能。【参考文献】1 吴孟超，主编肝脏外科学.第版.上海:上海科学技术文献出版社，2000501-503.2 董家鸿，黄志强，蔡景修，等. 规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病J. 中华普通外科杂志，2002，17(7) ：418-421.3 杨树成，陈健，张成阳，等.肝段切除的联合手术治疗肝胆管结石伴狭窄J.中国临床医学,2005，(4):195. 4 周孝思 .肝胆管残余结石防治措施的探索和演变J.中国实用外科杂志，2000,20(9) ：518.
