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1、1肝肾联合移植的护理体会作者:万艳 周玲 谢嫦婷 彭静霞【关键词】 联合移植肝、肾联合移植术是目前治疗终末期肝、肾疾病的最有效方法,也是目前器官移植术中难度最大、配合较复杂的手术之一。2003年 6 月2004 年 10 月,我院为 6 例终末期肝病合并肾功能衰竭尿毒症期患者实施了肝、肾联合移植手术,取得了满意疗效,术后恢复良好。现将护理体会报告如下。1 临床资料本组患者 6 例,男 4 例,女 2 例,年龄 4968 岁,平均 53.2岁。其中 3 例诊断为肝硬化慢性肾功能衰竭尿毒症期,2 例诊断为肝癌慢性肾功能衰竭尿毒症期;1 例诊断为先天性肝总管、胆管畸形慢性肾功能衰竭尿毒症期。6 例术
2、前均进行血液透析,透析时间为3 个月2 年,平均 1 年。6 例肝、肾联合移植术后无发生急性排斥反应,均痊愈出院。平均住院为 42 天。 2 护理22.1 术前护理2.1.1 成立特护小组 成立专门肝、肾联合移植特护小组,由责任心强、经验丰富、专业理论技术扎实并具有重症监护经验的护理人员组成。肝、肾联合移植护理小组要参加手术医生和手术护士的术前讨论,详细了解患者的病情,拟施行的麻醉及手术方式,术中需用的特殊材料和用药,术中患者可能出现的情况及急救处理方法,术后护理的特点等。2.1.2 患者的准备 主要包括 6 个方面:(1)心理护理:术前 1 天到病房探视患者,了解患者的一般情况及心理状态。患
3、者担心手术效果,护士为患者介绍手术治疗的预期效果、国内外成功的病例以及术后如何配合治疗等,鼓励患者树立战胜疾病的信心,尽量解除患者的担忧,使之以最佳状态接受手术。 (2)卫生宣教:术前 2 周可以进行,说明术后早期隔离的必要性。患者行肝、肾移植术后常规使用免疫抑制剂,对细菌病毒等病原体的抵抗力较弱,易引起各种感染,严重时还危及生命,因此在术后早期需隔离治疗。并介绍住院期间卫生整理的注意事项,使患者配合护理人员的工作。 (3)皮肤准备:范围是由喉结下至大腿上 1/3,两侧上肢上 1/3 及腋窝、后背,术前洗澡、理发、剪指甲,术前晚用安尔碘液擦拭全身,术日晨用安尔碘液消毒手术部位并更换无菌病号服。
4、 (4)肠道准备:术前33 天口服蓖麻油 30ml,2 次/d,口服灭滴灵 0.4g,替硝唑 0.4g 入液静滴,2 次/d,术日清洁灌肠。 (5 )术前用药:术前 12h 予赛尼哌50mg 静滴,同时予洛赛克 40mg 静注,以预防消化道出血。 (6 )透析治疗:本组 6 例患者肾功能衰竭,尿少,在术前必须进行充分的血液透析。透析时应密切观察患者的神志、血压及全身情况,如有异常,应立即报告医生。2.1.3 病室物品准备 病室为隔离病房内的单人间,由两间相连的套间构成,前室为更衣、储物之用,设有紫外线消毒灯,里间为病室,集治疗、办公室于一体,配备多功能呼吸机、心电监护仪、中心静脉压监测仪、静脉
5、营养台、吸引器及心电图机各 1 台,微量注射泵 57 台,容量输液泵 2 台,急救车、治疗车、药品、液体、注射用物、换药消毒用物、吸痰用物、吸氧用物、引流用物、标本容器及其他护理用物等,另备三氧消毒机、紫外线消毒灯及换药消毒用品。床垫为防褥疮气垫床。病室门口放置 0.02%过氧乙酸地垫、泡手桶,每日更换 1 次。2.2 术后护理2.2.1 及时调整血容量,维持血压稳定 肝移植围手术期循环变化快,因此稳定循环是肝移植围手术期的重点 1 。护士聚精会神,根据中心静脉压及尿量情况,准确有效地调整输液或输血速度,保4证患者的有效血容量,维持血压稳定。所有液体原则上应在 24h 内经流量泵泵入,免疫抑制
6、剂、降压药、血管活性药也应通过微量泵均匀注入,中心静脉压应控制在 15cmH 2 O 以下。2.2.2 密切观察并记录患者精神状态、生命体征、中心静脉压及液体出入量的变化 预防低温引起不良反应,肝、肾联合移植手术时间长,术中大面积腹膜外露,而且需要大量补充血液及液体,加上供体植入期间,腹腔内需置入大量的冰屑降温,常导致患者体温过低,影响凝血功能、药物代谢、肾脏功能和心肌收缩力,增加感染机会,肛温32 时,容易诱发心律失常及其他并发症的发生。手术间室温保持在 2325,患者使用电热毯或空调保暖,术中输液加温至 40输入。新鲜全血和成分血加温至 37 38。腹腔冲洗液加温至 40,减少并发症的发生
7、。本组 6 例患者术中体温维持在 3435。肝肾联合移植后的患者维持血压稳定也非常重要,血压不可过高,但也需绝对避免低血压的发生,因血压过低影响移植肝肾的血供,从而影响肝肾功能的恢复,并有导致血管吻合口血栓形成的危险。2.2.3 观察出血及各引流管的护理 本组 2 例患者年龄大,经历了切除病肝、植肝及植肾术,历时较长,手术创面大,且引流管多,因此,观察患者术后是否出血尤为重要。我们的做法是将各引流管贴好标记,以便于辨认,每班列表记录各引流管每小时的引流量及5尿量,注意观察其性状、颜色以及引流管是否松脱,同时观察患者切口敷料有无渗出及血压变化。本组 5 例患者术后各引流管引流畅通,无出血。除 T
8、 管外,其他引流管均在术后 72h 内逐渐拔除。2.2.4 感染的预防与控制 (1)合理使用抗生素和抗病毒药物。操作中严格无菌,动作轻缓,保证各管道固定稳妥。术后使用广谱抗生素,遵医嘱做咽拭子、各引流管引流液、伤口渗液、胆汁、血液、尿液的细菌培养及药敏试验,根据药敏试验调整药物。 (2)严密消毒及保护性隔离,预防交叉感染。限制入室人员数,病室门口放 0.02%过氧乙酸地垫,每日更换,室内一切物品如患者被服、工作人员隔离衣物均高温蒸气灭菌,大小便器用三氧消毒灭菌,地面、桌面、仪器均用消毒液擦洗 3 次/d,房间紫外线消毒 3 次/d;护理操作中严格无菌技术,防止操作不当引起感染。病室每日定时 做
9、空气的细菌学监测,确保无菌状态。 (3)保持皮肤清洁。该患者术前已存在营养不良,术后主动活动受限,易发生褥疮。故在病情许可时经常翻身、拍背,骨突处用 50%红花油按摩;如局部皮肤压红,要及时处理,保护皮肤完好;每日用灭菌温水擦拭全身 12 次,冲洗会阴 23 次,大小便后再次冲洗,并用 30 倍稀释的碘伏液消毒鼻腔、外耳道。2.2.5 急性排斥反应的观察护理及免疫抑制剂的应用 (1)肝脏属免疫特惠器官,即肝肾联合移植时,移植的肝脏对肾脏有免疫保6护作用,减少移植肾的急性排斥反应发生率,延长移植肾的存活时间,排斥反应较轻微,但发生率并不低。据统计,在死亡病例中,因排斥反应致死的所占比率10%,但
10、至少有 80%的受体发生 1次或多次急性排斥 2 ,3 。另有报道,老年患者肾移植后在开始 2 周内最易发生急性排斥反应,其主要临床表现为尿量明显减少、移植肾区肿胀、压痛明显、血肌酐及体温升高 4 。另外,肝移植术后急性排斥反应表现为发热、畏寒、精神萎靡、乏力、肝区疼痛、黄疸、胆汁减少。我们重点加强排斥反应的观察,注意体温的变化及每小时尿液和胆汁的分泌情况,详细做好记录。通过认真观察未见肾脏明显排斥症状。 (2)详细了解各种免疫抑制剂的作用及副作用,做到用药剂量、时间准确。在应用普乐可复时要定时测定其在血液中的谷值浓度,以调整用药剂量,抽血时间安排在用药后的 12h 空腹进行,以保证准确的血药
11、浓度。2.2.6 高血压及心衰的防护 (1 )老年患者移植后常因血管损伤、动脉结构变化,导致末梢循环阻力增加,移植后高血压是主要并发症 5 。本组 2 例患者于术后第 5 天血压开始逐渐升高,最高达 190/110mmHg,监测血压,15min/次,并按医嘱给予科素亚50mg 口服,1 次/d,开博通 12.5mg 口服,3 次/d ,患者血压控制在 150/90mmHg 左右。 (2)老年患者心肺储备功能低下,血管硬化倾向,易致左心衰,故在行肝肾联合移植术时,预防心衰也是极其重要。认真记录患者每天的排出量,在此基础上严格计算当日7的补液量,输液中注意输注速度,密切观察患者的中心静脉压、心率以
12、指导补液。必要时遵医嘱使用利尿剂。本组 5 例患者均未发生心衰。3 出院指导( 1)指导患者每日观察并记录血压、尿量等变化,特别是血压升高、尿量减少或血尿、蛋白尿等应引起足够重视;注意体重的变化,要保持体重在相对稳定的水平,体重增加时,要引起警惕。 (2)指导患者选择能减少脂肪代谢,减轻肝、肾负担,富含维生素易消化的清淡饮食,不宜食用大量补品及动物内脏,宜多食水果、蔬菜,保持平和的心态,彻底戒除烟酒。 (3)指导患者服用免疫抑制剂、给药时间与剂量并督促坚持服用,不可擅自停药或增、减免疫抑制剂药量,不得随意更改免疫抑制药物用量,最好服用同一厂家生产的药物,以免引起药物中毒或排斥反应。 (4)定期
13、门诊复查,检测血常规、血生化、尿常规、肝功能、血药浓度;教会患者掌握一些急性排斥反应的临床表现,以便及早发现病情及时治疗。参考文献1 苏泽轩,于立新,黄洁夫.现代移植学.北京:人民卫生出版社, 1998,238-240.82 Spechtenhauser B,Hochleitner BW,Konigsainer A,et al.Combined liver kidney transplantation:a single center report.Transplat Proc,1999,31(8):3177-3180.3 LangM,Kahl A,Bechstein WO,et al.Comb
14、ined liver kidney transplata-tion:long term follow up in18patients.Transplant Pro,1998,30(5 ): 1865-1867.4 Abouan GM,Kumar MS,Curfman K,et al.Kidney transplantation in pa-tients older than60years of age.Transplant Proc,1995,27:25-67.5 Vivas CA,Hichey DP,Jordan ML, et al.Kidney transplantation in pa- tients65year older.J Urol,1992,147:990.