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1、1肝移植术后缺血型胆管狭窄再次肝移植治疗分析作者：朱志军 蔡金贞 饶伟 邓永林 郑虹 张雅敏 蒋文涛 张建军 高伟 潘澄 沈中阳【摘要 】 目的 探讨肝移植术后缺血型胆管狭窄患者行再次肝移植的疗效。方法 回顾性分析天津市第一中心医院 48 例缺血型胆管狭窄患者再次原位肝移植的资料，分析其预后及影响因素。结果 40 例患者再次肝移植前有介入治疗史。术中出血量为 85012 000 ml，中位值为 3 000 ml；术中用血量为 60013 300 ml，中位值为 3 200 ml；手术平均时间为(12.004.35)h。48 例患者随访时间为 1441 个月，中位随访时间为 25 个月；3 个月
2、、1 年及 2 年累计生存率分别为 75%、73%和 68%，中位存活时间为 40 个月；9例死于感染及多器官功能衰竭；无并发症、单一并发症、多种并发症的生存曲线差异有统计学意义(P0.005)。结论 再次肝移植是挽救缺血性胆管狭窄患者无法行介入治疗或介入治疗失败的有效手段。【关键词】 缺血型胆管狭窄； 再次肝移植【Abstract】 Objective To discuss efficacy of liver 2retransplantation in treatment of ischemictype biliary lesions (ITBL) after orthotopic live
3、r transplantation (OLT). Methods A retrospective analysis was done on 48 cases with ITBL treated with liver retransplantation from September 2001 to December 2005 in our hospital to discuss the prognostic and relating influencing factor. Results Of all, 40 cases (83.3) with ITBL underwent interventi
4、onal therapy before liver retransplantation, with intraoperative bleeding of 85012 000 ml (mean 3 000 ml), intraoperative blood transfusion of 60013 300 ml (mean 3 200 ml) and mean operation time of (124.35) hours. The followup lasted for 1441 months (mean 25 months). The survival rates at 3 months,
5、 1 year and 2 years were 75, 73% and 68% respectively, with mean survival period of 40 months. Nine cases (60) out of 15 cases died of infection and multiple organ failure. The KM curve showed significant statistical difference between noncomplication, single complication and multiple complications
6、(P0.005). Conclusion Liver retransplantation is an effective method for rescuing lives of cases with ITBL that can not be treated with conventional therapy or has undergone failed intervention therapy.3【Key words】 Ischemictype biliary lesions; Liver retransplantation国外移植中心报道再次肝移植的发生率在 7%23%，主要的原因为移植
7、肝原发无功能、肝动脉栓塞、慢性排斥反应和原发病复发1 。在我国，缺血型胆管狭窄是再次肝移植的最主要原因，已成为影响患者远期预后的突出问题。部分患者可经介入治疗得以治愈，而其他患者却需要行再次肝移植2-3 。现就我中心 48 例缺血型胆管狭窄行再次肝移植术资料总结如下。1 资料和方法1.1 临床资料纳入标准：选择 2001 年 9 月至 2005 年 12 月期间， 因缺血型胆管狭窄入住天津市第一中心医院行再次肝移植术患者为研究对象。排除标准：排除合并肿瘤复发、多次移植(2 次)、肝肾联合移植、年龄16 岁及资料不全者。合格病例 48 例，其中男 46 例，女 2例；中位年龄 43 岁(16 6
8、2 岁)。1.2 临床特征41.2.1 患者胆管狭窄的分型：型：肝内型，15 例；型：肝外型，0 例；型：肝内型 +肝外型，33 例。1.2.2 术前非手术治疗情况：40 例患者术前行介入治疗，其中经T 管窦道行胆道镜或其他介入治疗者 19 例次，行 ERCP/ENBD/内支架治疗者 21 例次，行 PTCD 治疗者 7 例次。1.3 随访随访至 2006 年 12 月，以患者死亡为随访终点。1.4 统计学分析采用 SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析及图表处理，累计生存曲线由 KaplanMeier 方法获得，生存曲线间的比较通过Logrank 检验。计数资料采用 2 检验， P0.0
9、5 为差异有统计学意义。2 结果2.1 患者术式选择及术中出血情况52.1.1 术式：经典原位非转流术式 35 例(72.92%)，背驮式 11 例(22.92%)， 经典原位转流术式 2 例(4.16%)。2.1.2 胆道重建情况：胆管端端吻合 30 例，其中留置 T 管 28 例，未留置 T 管引流 2 例；胆总管空肠 RouxenY 吻合 18 例，其中放置引流或支撑管 14 例，未放置引流或支撑管 4 例。2.1.3 无肝期：35390 min， 平均(76.959.4)min， 中位时间 60 min； 无肝期70 min 占 68.8%， 100 min 占89.6%。2.1.4
10、术中出血量： 85012 000 ml，平均 (3 9662 575)ml， 中位出血量 3 000 ml； 出血量3 000 ml 占 52.1%，5 000 ml 占 75.0%。2.1.5 术中用血量： 60013 300ml，平均 (4 1362 653)ml， 中位用血量 3 200 ml； 用血量4 000 ml 者占 64.6%，8 000 ml 者占 91.7%。2.1.6 手术时间：3.5 25 h，平均(12.04.4)h，中位时间 11.5 h；手术时间15.0 h 者占 81.3%。62.2 生存率情况分析2.2.1 生存情况：经 KaplanMeier 生存分析：本组
11、病例随访时间为 1441 个月，中位随访时间为 25 个月。本组 1 年及 2 年累计生存率分别为 73%和 68%，中位生存活时间为 1 200 d(图 1)。图 1 48 例缺血型胆管狭窄患者再次肝移植生存的 KM 曲线图2.2.2 并发症与预后关系：术后无并发症者 18 例，死亡 1 例，存活率 94.4%；单一并发症者 13 例，死亡 4 例，存活率为69.2%；术后多种并发症者 17 例，死亡 10 例，存活率为41.2%。3 组患者生存曲线差异有统计学意义(P0.01 ，图 2)。图 2 依并发症分组的再次肝移植生存的 KM 曲线图(Logrank检验：P0.005)2.2.3 死
12、因分析：15 例死亡患者中，9 例死于感染及多器官功能衰竭；3 例死于血管并发症； 3 例死于肿瘤复发。3 讨论缺血型胆道病变(ischemictype biliary lesion,ITBL)是目前我国肝移植术后胆道并发症的主要类型。国外文献报道的发生率为72%19%4 ，国内多中心文献报道的发生率为5.5%27.4%3 ，5 。其表现为胆泥形成、胆管狭窄，甚至胆道毁损和移植物丢失。根据发生的不同部位，分为型：肝内型；型：肝外型；型：肝内型+肝外型5 。据 Schlitt 等6报道，肝门部胆管分叉处是肝移植术后 ITBL 的高发部位，轻者瘙痒或仅有碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高；重者表现为梗阻
13、性黄疸或胆管炎；影像学检查可见移植肝胆道局限或弥漫性狭窄。3.1 缺血型胆管狭窄治疗方式的选择由于近几年胆道介入技术的发展， 胆道镜、ERCP，PTCD 等非手术治疗已经成为了肝移植术后 ITBL 的一线治疗方案，通过包括括约肌切开、放置支架、球囊扩张及铸型、结石取出等治疗，有40%65%的 ITBL 可以得到缓解或治愈3，5，7-8 。本组 40 例曾经 T 管行胆道镜、ERCP/ENBD/内支架和 /或 PTCD 治疗，在介入治疗失败后行再次肝移植；8 例未行介入治疗，直接行肝移植。介入治疗失败或估计非手术治疗效果不佳者，均是缺血型胆管狭窄行再次肝移植的适应证。3.2 缺血型胆管狭窄再次肝
14、移植手术时机的选择虽然非手术治疗已经成为肝移植术后 ITBL 的一线治疗方案，但8是反复的介入治疗可导致胆道细菌的定植、感染加重；肝内的胆汁瘤、胆瘘、胆道 肠道内瘘的形成；甚至合并消化道出血、消化道瘘。多次介入治疗失败可加重肝门部的炎症，甚至导致肝内、膈下、肝上下腔静脉吻合口附近的多发脓肿形成，增加再次肝移植的难度，导致术中出血量、消化道瘘的发生，术后感染风险的增加。因此，虽然介入治疗可列为缺血型胆道并发症的一线治疗，但对于如毛细胆管消失，胆管呈枯树枝样；胆泥、胆管铸型严重且非手术治疗效果不佳的缺血型胆道病变患者；合并肝动脉血栓形成，胆管狭窄合并肝炎、病毒感染或慢性排斥等，则应减少反复多次的介
15、入治疗。建议尽早行再次肝移植，甚至不行介入治疗直接行再次肝移植9 。因此，应根据患者肝功能状态，胆道影像学情况，合并肝内胆道感染、肝内胆汁瘤、脓肿的情况，非手术治疗失败等因素选择再次移植的时机。3.3 手术方式的选择本组 37 例采用经典术式，其中转流 2 例，非转流 35 例，背驮式 11 例。由于移植肝脏原吻合口与膈肌、临近脏器、组织粘连，根据术中情况选择恰当的术式。若肝后下腔静脉游离充分，则行经典术式；若下腔静脉后壁粘连严重，则在游离出肝静脉后作肝静脉成型，行背驮式10 。首次移植为经典术式时，下腔静脉后壁往往粘连严重，而肝脏与腔静脉的前壁相比之下可能更易于游离，应9倾向于选择背驮式肝移
16、植。首次为背驮式肝移植，腔静脉后壁可能易于游离，此时可采用经典术式。当遇到复杂的病例，及时地使用转流，阻断肝脏血流及下腔静脉的血流，有利于减少术中的出血、维持患者血循环稳定，提高手术的安全。3.4 胆道重建本组 30 例采用了供受者胆管的端端吻合， 18 例采用胆总管空肠 RouxenY 吻合。由于胆肠吻合本身增加了手术的难度以及相关的肠瘘、吻合口狭窄、胆肠吻合口瘘、返流性胆管炎等相应的并发症，因此应对受者胆道仔细评估，术中切除原吻合口后，观察受者胆道的血运、胆管壁水肿情况以及胆道是否有严重感染，游离的受者侧胆道是否有足够长度供端端吻合，尽可能选择胆管端端吻合。为保证胆管断端有良好的血供，我们尽量不游离胆管周围的组织，直接剪断胆管，观察断端有无出血，若断端无出血则表示胆道血运差。判断胆管端端吻合是否张力过大，我中心的经验是将供肝放
